Статьи, видео об оптимальном сексе
Лечение туберкулеза
Туберкулез - хорошо изученное заболевание. Вы можете прочитать о нем на многих популярных медицинских сайтах. Сама по себе микобактерия туберкулеза не является предметом споров.
А вот лечение - да. То, что учреждения здравоохранения, начиная с ВОЗ и заканчивая сельскими медицинскими работниками, распространяют о лечении туберкулеза, является пропагандой.
Пропаганда - это искаженная информация. Цель может быть благородной: снижение заболеваемости туберкулезом во всем мире. Но в брошюрах, призванных способствовать соблюдению схем лечения, с заявлениями типа «Туберкулез, который в иных случаях смертельно опасен, можно вылечить антибиотиками» опускаются важные моменты того, что это «лечение» означает для многих отдельных пациентов: бацилла может быть подавлена, по крайней мере временно, но общее состояние их здоровья после химиотерапии будет хуже, чем было до начала лечения туберкулеза.
Врачи настроены благодушно. У врачей есть рекомендации по лечению, и они требуют агрессивного медикаментозного лечения туберкулеза. Врачи не будут рисковать своей работой или лицензией, советуя пациентам, что химиотерапия туберкулеза может нанести им серьезный вред.
Немедленная химиотерапия может быть лучшей для общества и цели искоренения туберкулеза, но слишком часто она превращает пациента в жертвенную пешку.
Если вы хотите узнать, что на самом деле ждет тех, кто соглашается на химиотерапию туберкулеза, необходимо ознакомиться с научной литературой. Статьи в научных журналах обычно не являются пропагандой искоренения туберкулеза, а предназначены для научного сообщества и для того, чтобы врачи знали, каков реальный результат.
Токсичность противотуберкулезных препаратов
«Большинство современных схем лечения туберкулеза состоит из ежедневных доз четырех препаратов, которые очень токсичны для пациентов, в течение шести-девяти месяцев».
«Длительное лечение с тяжелыми побочными эффектами снижает физическую и психическую выносливость пациентов во время курса лечения».
Четыре препарата первой линии в химиотерапии туберкулеза - это: Рифампин (Rifampicin), Изониазид (Isoniazid), Пиразинамид (Pyrazinamide) и Этамбутол (Ethambutol). Сначала несколько довольно безобидных отзывов пациентов.
Для Rifampin:
Для Isoniazid:
Научные исследования побочных эффектов пугают еще больше.
К сожалению, серьезные нарушения зрения, вплоть до слепоты, являются потенциальным побочным эффектом в первую очередь этамбутола, а также изониазида.
Обычная доза этамбутола составляет 15 мг/кг массы тела. Слепота может наступить даже при такой дозировке. При дозировке 100 мг/кг массы тела слепота практически гарантирована.
«Мы описали 43-летнего мужчину, у которого во время лечения этамбутолом появились признаки и симптомы двусторонней нейропатии зрительного нерва. Этамбутол был начат в дозе 15 мг/кг в день. Через три месяца у пациента появилась нейропатия нижних конечностей, а через 2 недели после этого развилось быстро прогрессирующее, тяжелое снижение зрения... Проверка остроты зрения до начала лечения показала зрение 20/20 на оба глаза и нормальное цветовосприятие. Офтальмологическое обследование [после лечения этамбутолом] показало, что острота зрения с наилучшей коррекцией составляет 20/200 на правом глазу, а на левом глазу он может считать пальцы на расстоянии 4 футов [1,2 метра]... Проявления токсичности могут возникнуть уже через 12 месяцев после начала терапии».
Вот что говорит Американская академия офтальмологии об этамбутоле и слепоте:
Распространенность ЭОН [этамбутол-индуцированной оптической нейропатии, повреждения ушного нерва] у пациентов, получающих лечение от туберкулеза, оценивается в 1-2%. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно регистрируется около 9,2 миллиона новых случаев заболевания туберкулезом, 55 % из них принимают этамбутол. Учитывая, что частота возникновения ЭОН среди пациентов, получающих лечение, составляет около 1-2%, эта статистика позволяет предположить, что ежегодно может возникать до 100 000 новых случаев ЭОН. Кроме того, риск возникновения ЭОН сильно зависит от дозы. Предполагаемая распространенность ЭОН при дозах этамбутола 15, 20, 25 и > 35 мг/кг в сутки составляет < 1%, 3%, 5-6% и 18-33%, соответственно. При любом из терапевтических режимов дозирования антимикробных препаратов существует переменный и иногда идиосинкразический [уникальный для конкретного пациента] риск развития ЭОН, поэтому действительно «безопасной» дозы для ЭМБ не существует. Помимо дозы этамбутола, факторами риска ЭОН являются возраст старше 65 лет и гипертония... Потеря остроты зрения может варьироваться от минимальной (20/25) до тяжелой (отсутствие светоощущения), а тяжесть потери зрения в начале заболевания часто бывает легкой и коварной... Наконец, в многочисленных сообщениях о случаях изониазид, другой препарат первой линии лечения туберкулеза, был признан причиной нейропатии зрительного нерва, сходной с ЭОН. Поэтому пациенты, принимающие этамбутол в сочетании с изониазидом, могут подвергаться повышенному риску потери зрения».
https://eyewiki.aao.org/Ethambutol_Optic Аминогликозидные противотуберкулезные препараты второй линии токсичны для человеческого слуха.
«Шестьдесят четыре пациента получали противотуберкулезные аминогликозидные препараты второго ряда. Они были разделены на три группы: I группа - 34 пациента, принимавших амикацин, II группа - 26 пациентов, принимавших канамицин, и III группа - 4 пациента, принимавших капреомицин. Из них у 18,75% пациентов развилась нейросенсорная тугоухость на высоких частотах, а у 6,25% - на речевых частотах. Все пациенты были повторно осмотрены примерно через год после отмены аминогликозидов, и все потери слуха были необратимыми, без улучшения порога».
«В исследовании приняли участие 42 пациента, проходящих лечение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью... Исследование выявило 45,23% участников с той или иной степенью потери слуха в результате лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Примерно у 9,5 % участников развилась потенциальная потеря слуха».
Комбинированная химиотерапия токсична для почек.
«Стандартная противотуберкулезная (ТБ) схема иногда вызывает острое повреждение почек (ОПП). Основной этиологией является вызванный рифампицином острый интерстициальный нефрит... Среди 1430 пациентов с активным ТБ у 15 (1,01%) развилось ОПП... Функция почек нормализовалась у 12 пациентов (80,0%) после возобновления противотуберкулезной терапии без рифампицина (n=12) или изониазида (n=1). Два пациента умерли из-за тяжелой почечной недостаточности после возобновления приема рифампицина».
Лекарство (токсин), которое сопровождается определенным риском острого повреждения почек, скорее всего, окажет негативное воздействие на их функцию даже в том случае, если острого повреждения почек не произойдет.
«У больных туберкулезом риск развития ХБП [хронической болезни почек] был значительно выше, чем у населения в целом».
Стандартная терапия туберкулеза также токсична для печени.
«Лекарственно-индуцированное поражение печени (ЛПП) является распространенным осложнением лечения туберкулеза... В общей сложности 58 из 1928 (3,0%) пациентов соответствовали критериям ДИЛИ, определенным в данном анализе».
Существуют сотни возможных побочных эффектов комбинированных противотуберкулезных препаратов. Острое повреждение почек может возникнуть только в 1 проценте случаев, что достаточно трагично. Но риски нарастают, среди них выделяются возможные необратимые слепота и глухота, и очень маловероятно, особенно для пожилых пациентов, что они пройдут химиотерапию от туберкулеза невредимыми.
«Такие побочные эффекты, как гепатит [воспаление печени], диспепсия [боль в животе, которая часто усиливается после еды], экзантема [распространенная кожная сыпь] и артралгия [боль в суставах], стали причиной прекращения терапии у 23% пациентов во время интенсивной фазы... Профиль побочных эффектов противотуберкулезной химиотерапии усиливается у... пациентов, получающих лечение препаратами второго ряда для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, во время которого побочные эффекты от лекарств могут развиться у 86 % пациентов». Из-за тяжелых побочных эффектов противотуберкулезных препаратов неудивительно, что многие люди просто не хотят их принимать... а затем пропускают дозы или весь курс лечения.
ВОЗ, решив сократить число больных туберкулезом, разработала протокол для работы с такими рецидивистами: DOT - терапия под непосредственным наблюдением, или DOTS - короткий курс терапии под непосредственным наблюдением (мягко говоря, эвфемизм, поскольку этот «короткий курс» обычно означает 6 месяцев химиотерапии).
«Терапия под наблюдением» означает, что пациенты должны приходить в медицинское учреждение и получать лекарства от медсестры, которая следит за тем, чтобы таблетки действительно были проглочены. А если пациент не приходит, то медсестра может искать его дома.
Это своего рода «усиленное убеждение», чтобы пациенты принимали лекарства, несмотря на побочные эффекты.
У такой тактики есть и этические последствия.
«Исследования, проведенные в Эфиопии и Норвегии, показывают, что жесткое соблюдение правил лечения под прямым наблюдением противоречит автономии, достоинству и целостности пациента... Многие [пациенты] сообщали, что персонал угрожал им, наказывал, унижал или обращался с ними гневно за то, что они не придерживались строго неявных правил системы... Как и в Эфиопии и Норвегии, здесь по-прежнему много примеров того, как медицинский персонал реагирует на такие потребности [в корректировке личности], используя угрозы, ругань и повышенную жесткость...»
Проблемные антибиотики
Для многих методов лечения новые препараты превосходят старые (например, бензодиазепины против барбитуратов), обладая более безопасным профилем побочных эффектов.
Эта парадигма не применима к антибиотикам, используемым для лечения туберкулеза. Побочные эффекты препаратов второго или третьего ряда для лечения туберкулеза столь же плачевны или даже хуже, чем у препаратов первого ряда.
«Терапевтический подход к лечению туберкулеза с лекарственной устойчивостью громоздок из-за бедных, дорогих, менее эффективных и токсичных альтернатив препаратам первой линии».
Оригинальное местоположение клипа: https://youtu.be/3-KsGYRgSno
Médecins Sans Frontières («Врачи без границ» на английском языке) - это международная благотворительная организация, оказывающая медицинскую помощь. Для своей деятельности, в том числе для лечения туберкулеза, они привлекают пожертвования.
«Частные доноры обеспечивают около 90 % финансирования организации, остальное - корпоративные пожертвования, благодаря чему годовой бюджет MSF составляет около 1,63 миллиарда долларов США. На эти деньги благотворительная организация делает много хороших вещей.
Однако два препарата, о которых говорится в приведенном выше видеоклипе, - бедаквилин и деламанид - не являются чудодейственными лекарствами. И в любом случае их нужно сочетать с препаратами первой линии (так называемое фоновое лечение), в том числе с препаратом, который несет наибольший риск потери зрения (этамбутол).
Хотя в сочетании с препаратами первого ряда они часто оказываются эффективными в борьбе с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, они также имеют свои опасные побочные эффекты, такие как потенциально смертельные сердечные аритмии.
«Лекарственное взаимодействие с другими гепатотоксичными средствами, такими как пиризинамид, и препаратами, удлиняющими интервал QT, такими как фторхинолоны, клофазимин может привести к катастрофе у пациентов с МЛУ-ТБ [туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью]». Чтобы избежать побочных эффектов от лекарств, которые не помогают, было бы неплохо проверить, восприимчив или устойчив штамм бактерий, поразивший пациента, к тому или иному препарату. К сожалению, медицинская наука на современном этапе недостаточно развита для этого.
«...надежность результатов ДСТ [тестов на лекарственную чувствительность], полученных с помощью широко используемых методов, не соответствует приемлемому уровню, за исключением ДСТ к изониазиду и рифампицину... Низкая надежность обусловлена слабой корреляцией с клиническим ответом и низкой воспроизводимостью из-за слабой стандартизации сложных и хрупких процедур тестирования... Большинство используемых в настоящее время методов ДСТ страдают от низкой предсказуемости, связанной с клинической нерелевантностью результатов...» Таким образом, в клинической практике врачи просто назначают то, что, по их опыту, обычно работает, и надеются на лучшее.
А если через несколько месяцев выясняется, что, несмотря на все побочные эффекты, бактериальная нагрузка не снижается, назначают следующий курс препаратов, а если и это не помогает, переходят к третьему. И так продолжается до тех пор, пока пациент не скончается от любой из своих болезней, причем туберкулез к тому времени становится лишь одной из многих.
Препараты в любом случае НЕ лечат туберкулез
Иллюзия, создаваемая учреждениями здравоохранения и врачами, выглядит следующим образом: Вы принимаете таблетки в течение 6, 9 или 24 месяцев, и после этого вы излечиваетесь от туберкулеза.
Но на самом деле это не так. Отрицательный результат анализа мазка не означает, что в легких нет бацилл. Если на один миллилитр образца приходится менее 5000 бацилл, анализ на кислотоустойчивые бактерии, скорее всего, будет отрицательным.
«Микроскопия мазка... требует 5000-10 000 бацилл на мл мокроты для получения положительного результата». Но при «исцелении», как и при латентных инфекциях, бактерии находятся в спящем состоянии в местах, где их присутствие невозможно проверить. Их также нельзя убить химиотерапией, направленной на метаболические процессы Mycobacterium tuberculosis, просто потому, что у спящих бактерий нет метаболизма, о котором стоило бы упоминать. Такие бактерии называются персистирующими.
Существует определенный шанс, что в момент, когда иммунная система хозяина ослабнет, болезнь вернется в активной форме.
«Частота рецидивов составила 8,3%, и у 85,9% этих пациентов они возникли в промежутке от 1 до 5 лет после успешного лечения».
В исследовании 2012 года, посвященном персистирующим бактериям, широко цитируется Уолш Макдермотт: «Когда человек понимает, что, даже если бациллы исчезают и существует... действительно латентная инфекция, бациллы, тем не менее, все еще существуют... восприимчивые к лекарствам, я думаю, вы согласитесь со мной, что это показывает, что „вы не можете победить“».
«Исход инфекции M. tuberculosis часто представляет собой состояние равновесия, характеризующееся иммунологическим контролем и персистенцией бактерий».
Это лучшее, что можно получить: тупик. И это одинаково для туберкулеза, леченного медикаментозно, и туберкулеза, излеченного самостоятельно (с помощью поддерживающих мер, таких как постельный режим).
Другая фармацевтическая стратегия
В антибиотиках, используемых для химиотерапии токсического туберкулеза, есть нечто внутренне проблематичное, и дело не в том, что эти антибиотики сами по себе намного хуже других антибиотиков.
Дело скорее в том, что туберкулезная палочка плохо поддается концепции лечения антибиотиками.
Обычные бактерии, даже если они убивают человека лишь через десятилетия, как, например, Treponema pallidum, вызывающая сифилис, существуют в организме человека в едином метаболическом состоянии. И если штамм не устойчив, то после применения подходящего антибиотика большинство бактерий погибает через несколько дней, а все уничтожаются за одну-две недели.
Микобактерия туберкулеза не такая. Она существует в организме хозяина в различных метаболических состояниях: от активно делящейся в течение суток до спящей в течение многих лет практически без метаболизма и, возможно, в различных переходных фазах.
Поскольку антибиотики обычно направлены на метаболические процессы, спящие бактерии, у которых их нет, оказываются недосягаемыми для лекарств.
Но в иммунной системе, уже выведенной из равновесия лекарствами, некоторые бациллы, то тут, то там, пробуждаются от своей спячки и начинают размножаться.
Таким образом, ВОЗ решает, что полный коктейль антибиотиков нужно принимать от 6 месяцев (они называют это «коротким курсом») до 2 лет, а то и дольше.
При таком длительном приеме серьезные побочные эффекты возникнут у любого антибиотика, а не только у того, который используется для лечения туберкулеза.
Так что, возможно, что-то не так с подходом к лечению антибиотиками, который фактически конкурирует с иммунной системой хозяина в том, как справиться с патогеном.
Возможно, было бы разумнее, если бы врачи поддерживали биологию хозяина таким образом, чтобы подавить микобактерию туберкулеза, а не соревновались за трофей победы.
У такого подхода уже есть название: терапия, направленная на хозяина.
Но, конечно, они не являются мейнстримом.
Известный научный журнал Nature в статье 2017 года рассказывает о терапии, направленной на хозяина, в контексте туберкулеза: «Терапия, направленная на хозяина (HDT), - это новый подход в области противоинфекционных средств. Стратегия HDT заключается во вмешательстве в факторы клетки-хозяина, которые необходимы патогену для репликации или персистенции, усилении защитных иммунных реакций против патогена, уменьшении обострения воспаления и сбалансировании иммунной реактивности в местах патологии... Чтобы преодолеть устойчивость Mtb к уничтожению макрофагами и способствовать проникновению Mtb в аутофагический компартмент, для лечения туберкулеза с помощью ЗГТ был предложен целый ряд проаутофагических препаратов... В настоящее время наиболее перспективным препаратом, индуцирующим аутофагию и способствующим созреванию фагосом в клетках, инфицированных Mtb, является пероральный бигуанид метформин, который широко используется для лечения диабета 2-го типа. Метформин активирует 5'-аденозинмонофосфат-активируемую протеинкиназу (AMPK) и вмешивается в митохондриальную дыхательную цепь, способствуя выработке реактивных форм кислорода (ROS) и последующему уничтожению Mtb в макрофагах человека и мыши. В определенной степени метформин ограничивает рост бацилл в мышином легочном туберкулезе. Учитывая его широкое применение и приемлемый профиль безопасности, метформин, по-видимому, готов к клиническим испытаниям в качестве HDT для лечения туберкулеза».
Да, микобактерия туберкулеза, выделяя особые молекулы, блокирует аутофагию (уничтожение нежелательного внутриклеточного материала, в том числе патогенов). Интересно, что противотуберкулезный эффект куркумина (активного соединения в куркуме) связан с его способностью вызывать аутофагию в зараженных туберкулезом клетках.
«Мы обнаружили, что куркумин усиливает клиренс MTB [Mycobacterium tuberculosis] в дифференцированных моноцитах человека THP-1 и в первичных альвеолярных макрофагах человека. Мы также обнаружили, что куркумин является индуктором каспаза-3-зависимого апоптоза и аутофагии. Куркумин опосредует эти противотуберкулезные клеточные функции, в частности, через ингибирование активации ядерного фактора каппа B».
Подробнее о куркуме - далее в обзоре.
«Нелеченый» туберкулез
Термин «нелеченый» в данном контексте относится только к туберкулезу, не леченному химиотерапией.
В свете тяжелых и потенциально сокращающих жизнь побочных эффектов химиотерапии туберкулеза важно знать прогноз нелеченого туберкулеза.
За последние 80 лет, с тех пор как появилась химиотерапия, исследований смертности от нелеченого туберкулеза не проводилось. Все исследования нелеченого туберкулеза проводились в первой половине XX века. Однако в последние несколько лет эти исследования подверглись тщательному анализу.
В обзоре 2011 г:
«Если взять грубое невзвешенное среднее значение всех исследований, то можно получить 5-летнюю смертность от туберкулеза в 58 % и 10-летнюю смертность в 73 % при открытом (положительном по мазкам) туберкулезе. Если взять среднее значение, взвешенное по размеру выборки, то эти цифры составляют 55% и 72% соответственно. Конечно, эти данные о смертности несколько искажены смертностью от других причин, поскольку в большинстве исследований не регистрируется причина смерти, а показатели смертности по всем причинам в доантибиотическую эпоху могли быть несколько выше, чем сейчас... На основании приведенных выше данных, особенно исследований Берга, Томпсона, Буля и Нибоэ, которые - в отличие от исследований пациентов санаториев - в основном основаны на популяционных данных, 30-процентная 10-летняя выживаемость для пациентов с положительным мазком, т. е. 70-процентная КС [летальный исход], используемая ВОЗ и другими организациями в своих оценках бремени туберкулеза, представляется разумным показателем. Поскольку туберкулез в основном является болезнью взрослых молодого и среднего возраста, искажение за счет других причин смерти, вероятно, невелико».
Анализ на 2023 год:
«Данные о выживаемости людей с нелеченым туберкулезом, полученные до начала химиотерапии, представляют собой богатый ресурс... Мы нашли 12 исследований с данными о смертности от ТБ. Десятилетняя выживаемость составила 69% в Северной Америке и 36% в Европе... С географической точки зрения результаты исследований в Северной Америке были лучше, чем в Европе. Это может быть связано с тем, что Северная Америка была более защищена от худших последствий двух мировых войн в начале XX века, чем Европа». В том же исследовании, однако, была обнаружена заметная разница в 10-летней выживаемости «нелеченых» пациентов в санаториях по сравнению с теми, кто оставался без лечения дома.
«Только 38 % несанаторных пациентов дожили до 10 лет по сравнению с 69 % санаторных/госпитализированных пациентов...» Постельный режим (см. ниже), вероятно, объяснял более высокие шансы на выживание пациентов в санаториях или больницах.
Для сравнения нелеченого и леченого туберкулеза интерес представляют показатели 10-летней выживаемости после «успешной химиотерапии».
«Медиана времени выживания после успешного лечения составила 10,5 лет, а вероятность выживания в течение 11 лет после успешного лечения - 70 %... Это исследование показало, что положительный мазок на туберкулез легких даже после успешного лечения оказывает негативное влияние на выживаемость пациентов и приводит к снижению их выживаемости в долгосрочной перспективе.» «Мы использовали данные местных органов здравоохранения из 3 мест США, чтобы идентифицировать 3853 человека, завершивших адекватное лечение туберкулеза, и 7282 человека с диагнозом латентной туберкулезной инфекции с 1993 по 2002 год... Мы обнаружили больше смертей по всем причинам (20,7% против 3,1%) среди пациентов с ТБ после лечения, чем в группе сравнения... Полностью вылеченный туберкулез по-прежнему связан со значительным риском смертности. Излечение в современном понимании может оказаться недостаточной защитой от смертности, связанной с ТБ, в течение нескольких лет после лечения». «На основе ретроспективного когортного исследования была собрана информация о 2299 пациентах с туберкулезом, которые были направлены на лечение в NRITLD [Национальный научно-исследовательский институт туберкулеза и болезней легких], больницу Masih Daneshvari [Тегеран, Иран], в период с 2005 по 2015 год... В исследовании приняли участие 2299 пациентов с леченым туберкулезом легких; 770 пациентов (33,49%) умерли, а у 134 пациентов (5,83%) произошел рецидив заболевания». В иранском исследовании десятилетняя выживаемость больных туберкулезом, прошедших курс химиотерапии, составила 66,51 %. Это даже хуже, чем десятилетняя выживаемость в 69 % в североамериканских санаториях в эпоху, предшествующую химиотерапии.
Субклинический туберкулез
В статье, опубликованной в научном журнале The Lancet Respiratory Medicine, подсчитано, что каждый год около 12 процентов пациентов с туберкулезом излечиваются самостоятельно, без применения токсичной химиотерапии.
«Возврат от микробиологически положительной к необнаруживаемой болезни в проспективных когортах происходит с ежегодной частотой 12% (6-8-18-0)...»
При рассмотрении вопроса о нелеченом туберкулезе, сейчас или раньше, одним из важных аспектов является и была тяжесть заболевания у конкретного пациента.
Взрослые молодого и среднего возраста могут заболеть тяжело, и чем хуже их состояние, тем хуже прогноз, если не проводить химиотерапию. С другой стороны, у пожилых людей симптомы активного туберкулеза часто выражены слабо (см. ниже).
Туберкулез со слабо выраженными симптомами встречается гораздо чаще, чем многие думают. Такие случаи обычно обнаруживаются только после обширного рентгеновского обследования населения.
«Субклинический туберкулез легких, протекающий без выраженных симптомов, часто выявляется при обследовании населения... Были получены и включены данные об отдельных участниках 12 обследований (620 682 участника) в восьми странах Африки и четырех странах Азии. Были проанализированы данные о 602 863 участниках, из которых у 1944 был туберкулез. Нескорректированная доля субклинического туберкулеза [в основном без постоянного кашля] составила 59-1%... Большинство людей в обществе, страдающих туберкулезом легких, не отмечают кашля, а четверть вообще не отмечают симптомов, указывающих на туберкулез...»
Вот как следует понимать эти цифры: «Было проанализировано 602 863 участника, из которых у 1944 был [активный] туберкулез». Это 1 из 310 обследованных пациентов, что означает распространенность туберкулеза 322 на 100 000 человек. Эти цифры приведены с учетом тех людей, которые обращаются за медицинской помощью по поводу туберкулеза самостоятельно, не дожидаясь обследования в сообществе.
Среднемировой показатель составляет 133 случая на 100 000 человек.
Страны с самыми высокими показателями заболеваемости - Филиппины (638 случаев на 100 000 человек), Северная Корея (513), Габон (509), ЮАР (468). «По оценкам, в 2021 году 40 % людей, у которых развился туберкулез, не прошли диагностику и не получили лечения». Эти 40% были обнаружены во время плановых обследований населения. У многих из них симптомы были недостаточно серьезными, чтобы обратиться за помощью в больницу. Неизвестно, сколько из них были записаны на химиотерапию, несмотря на нетяжелые симптомы.
По оценкам ВОЗ, в 2023 году около 10,5 миллиона человек заболели активным туберкулезом и около 1,6 миллиона умерли от этой болезни. В это число, скорее всего, входят люди, умершие во время лечения туберкулеза либо от туберкулеза, либо от токсических побочных эффектов, вызванных лечением. В это число, скорее всего, не входят люди, умершие после «успешного» лечения туберкулеза, но получившие повреждения органов в результате токсичного режима приема лекарств, который привел к смерти через несколько лет.
Туберкулез - это непрерывный процесс
У чиновников здравоохранения, начиная с ВОЗ и заканчивая сельскими медицинскими работниками, есть ряд целей, которые они пытаются достичь в ходе пропаганды туберкулеза. К ним относятся:
* Заставить как можно больше людей пройти тестирование на туберкулез, даже тех, у кого нет клинических симптомов.
* Заставить людей поверить, что туберкулез - это инфекция, которую можно легко вылечить с помощью антибиотиков. Мантра гласит: принимайте таблетки, и через 6, 9 или 24 месяца вы будете здоровы и сможете продолжать вести прежний образ жизни, как будто ничего не произошло.
* Убеждают людей с диагнозом «активный» туберкулез, даже если нет никаких симптомов или они незначительны, начать полную химиотерапию в течение 6 месяцев.
* Убедить людей с «латентным» туберкулезом, которым болеет четверть человечества, пройти химиотерапию от туберкулеза.
Представители здравоохранения и самодовольные врачи обычно опускают предупреждения о тяжелых, токсичных побочных эффектах в своих «информационных» или «консультационных» материалах.
Но туберкулез - это не болезнь, которая либо есть, либо ее нет, как гонорея или СПИД.
Несмотря на то, что туберкулез вызывается бактериями, он больше похож на хроническое заболевание, как диабет 2-го типа, который может варьироваться от неоптимального ответа на инсулин до значений сахара в крови, вызывающих слепоту и смерть от почечной недостаточности.
Золотым стандартом диагностики туберкулеза на протяжении последних 100 лет был так называемый мазок-тест, при котором мокрота исследуется с помощью микроскопии на наличие микобактерий туберкулеза в кислотно-мастичном пятне.
Для специфической чувствительности теста требуется не менее 5000 бацилл на мл мокроты, в противном случае результат будет отрицательным.
Конечно, при наличии 30 000 или 40 000 бацилл в одном миллилитре образца туберкулез легко диагностировать.
Но будет ли у пациента в тот или иной день 4700 или 5600 бацилл в образце мокроты и, соответственно, положительный или отрицательный тест - это, скорее всего, вопрос везения.
Тем не менее «переход» мокроты из положительного в отрицательный результат через 2, 3 или 4 месяца обычно определяет, была ли химиотерапия туберкулеза «успешной» или нет.
Но рецидив туберкулеза с уровня менее 5000 бацилл в мл мокроты до уровня более 5000 - это не разница «или-или», а лишь постепенное изменение.
В настоящее время растет понимание того, что туберкулез - это не болезнь «или-или» (либо он есть, либо его нет).
It's not even an either/or/or disease (either no tuberculosis / or latent tuberculosis / or active tuberculosis) disease.
The whole thing is a continuum, ranging from no infection to dying from tuberculosis, and many nuances in between.
Это даже не болезнь «или-или» (или нет туберкулеза, или латентный туберкулез, или активный туберкулез).
Все это - непрерывный процесс: от отсутствия инфекции до смерти от туберкулеза, и множество нюансов между ними.
Вот научный источник, подтверждающий эту точку зрения:
«Последние данные свидетельствуют о том, что спектр от инфицирования туберкулезом до заболевания туберкулезом гораздо сложнее, включая «континуум» ситуаций, которые в дидактике обозначаются как неинфицированный человек, инфицирование туберкулезом, зарождающийся туберкулез, субклинический туберкулез без признаков / симптомов, субклинический туберкулез с нераспознанными признаками / симптомами и заболевание туберкулезом с признаками / симптомами... Эти ситуации регулируются, с одной стороны, метаболической активностью Mtb (спящий режим, прерывистая репликация, активная репликация), а с другой - врожденным и приобретенным иммунитетом хозяина (который борется за ограничение последствий туберкулезной инфекции)... Субклинический туберкулез описывался как стадия, предшествующая выявляемому активному туберкулезу на пару недель или месяцев. Это, вероятно, неточно, поскольку некоторые люди с субклиническим ТБ никогда не достигают состояния заболевания ТБ «с симптомами» или спонтанно регрессируют до латентного ТБ (или даже до неинфицированной стадии), при этом диагноз ТБ никогда не ставится.» Туберкулез у пожилых людей
Туберкулез у пожилых людей часто протекает с меньшим количеством симптомов.
«Симптомы активного туберкулеза неспецифичны и менее выражены у пожилых людей».
«Трудности диагностики туберкулеза у пожилых людей были оценены в мета-анализе исследований, посвященных туберкулезу у пожилых людей, который показал, что общие симптомы, используемые для выявления туберкулеза, такие как одышка, кровохарканье [кашель с кровью] и лихорадка, менее выражены у пожилых людей, чем у молодых». «Классические симптомы туберкулеза (кашель, кровохарканье, лихорадка, ночная потливость и потеря веса) реже встречались у пожилых пациентов с легочным туберкулезом (ЛТБ)... При рентгенографии грудной клетки у пациентов с ПТБ чаще встречались кавитация и лимфаденопатия». Выводы: У пожилых пациентов в возрасте 65 лет с ТБ было меньше «классических» клинических и рентгенологических проявлений ТБ, что может объяснить более длительное время до начала лечения от появления симптомов по сравнению с молодыми пациентами в возрасте 65 лет... ТБ у пожилых людей проявляется меньшим количеством классических симптомов ТБ, менее специфическими рентгенологическими изменениями... и даже было предложено рассматривать ТБ у пожилых людей как отдельное заболевание». Как правило, пожилые пациенты испытывают меньший дискомфорт при туберкулезе, чем молодые. Ситуация резко меняется, как только начинается стандартная химиотерапия.
«Согласно полученным нами данным, с увеличением возраста возрастает риск развития побочных явлений, связанных с приемом противотуберкулезных препаратов. В предыдущих отчетах возникновение любого серьезного побочного эффекта было связано с возрастом, особенно среди пожилых людей. Было показано, что частота побочных реакций увеличивается в прогрессивной и прямой форме в зависимости от возраста». Похоже, что у пожилых пациентов определенный дискомфорт, связанный с туберкулезом, возникает сразу после начала лечения.
Но можно предположить, что учреждения здравоохранения и врачи больше заботятся о сдерживании распространения туберкулеза в обществе, чем о комфорте пациентов. Учреждения здравоохранения выступают за агрессивное фармакологическое лечение туберкулеза у пожилых пациентов не потому, что это повысит качество жизни пожилых людей, а потому, что пожилые пациенты, принимающие высокотоксичный лекарственный коктейль, менее заразны.
Другой «туберкулез»
К сожалению, значительное число пациентов, которым ставят диагноз «туберкулез» и лечат от него, на самом деле не имеют этого заболевания.
Из-за неправильного диагноза они не только подвергаются многочисленным побочным эффектам от приема лекарств, но и не получают должного эффекта, поскольку токсичные препараты направлены не на того возбудителя.
Это трагическое стечение обстоятельств, которое может привести к смерти пациента быстрее, чем если бы его не лечили.
Туберкулез вызывается патогеном под названием Mycobacterium tuberculosis. Эта бактерия относится к роду, насчитывающему более 190 видов.
Большинство из этих бактерий повсеместно распространены в природе и не вызывают заболеваний у людей. Только два вида из рода Mycobacteria являются облигатными патогенами, которым для завершения жизненного цикла необходимы хозяева-млекопитающие, предпочтительно люди: Mycobacteria tuberculosis и Mycobacteria leprae.
Кроме того, существуют и другие виды микобактерий, которые являются факультативными патогенами. Им не нужен хозяин для завершения жизненного цикла, но при наличии хозяина они приспосабливаются к ситуации и вызывают заболевание.
Туберкулез можно диагностировать по клиническим симптомам, что очень нечетко, или по микроскопии, которая, к сожалению, тоже нечеткая.
Наиболее распространенными нетуберкулезными патогенными микобактериями являются виды Mycobacteria avium. Их объединяют в группу Mycobacteria avium complex.
При микроскопии невозможно правильно дифференцировать Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium.
Наиболее распространенная микроскопическая диагностика туберкулеза основывается на окрашивании кислотоустойчивых бактерий по методу Циля-Нильсена. Такие же результаты показывают все бактерии, клеточные стенки которых содержат миколитическую кислоту.
Представители органов здравоохранения и врачи проявляют чрезмерный интерес к туберкулезу, поскольку это заразное заболевание, в то время как инфекция Mycobacterium avium complex таковым не является.
Таким образом, в развивающихся странах и даже странах со средним уровнем дохода существует выраженная тенденция считать туберкулезом все легочные инфекции, при которых в мазке или культуральной микроскопии обнаруживаются микобактерии, и лечить пациента всем спектром токсичных противотуберкулезных препаратов, даже если его легочное заболевание вызвано Mycobacteria avium.
Нет данных о том, насколько распространено заболевание Mycobacteria avium complex в странах с низким и средним уровнем дохода. Только одно исследование было посвящено эпидемиологии нетуберкулезных микобактерий (НТМ).
«Эпидемиологию НТМ-болезней было трудно определить, поскольку, в отличие от туберкулеза, НТМ-инфекции не подлежат регистрации в большинстве штатов и стран. Для получения оценок распространенности в исследованиях использовались большие базы данных [страховых] случаев и показатели изоляции НТМ из различных географических районов. Большинство таких исследований выявили рост распространенности НТМ-ПД [нетуберкулезных заболеваний легких]. В США и других странах с низкой или умеренной распространенностью туберкулеза заболеваемость НТМ резко возросла с 1990-х годов. Данные из Японии свидетельствуют о резком росте заболеваемости НТМ-ПД с середины 1990-х годов, а в 2014 году заболеваемость резко возросла в 2,6 раза по сравнению с 2007 годом. То же исследование показало, что начиная с 1990-х годов число случаев туберкулеза, положительных по культуре и мазкам, заметно сократилось. Аналогичным образом, заболеваемость НТМ-ПД в Тайване значительно возросла: с 1,26 случая на 100 000 пациентов в 2006 году до 7,94 случая на 100 0 пациентов в 2007 году.
Вероятные причины роста заболеваемости НТМ многофакторны: Более эффективное выявление и распознавание среди клиницистов и радиологов, изменения в воздействии НТМ на окружающую среду, старение населения, более высокая частота основных хронических заболеваний легких, а также увеличение числа пациентов с подавленной иммунной системой - все эти факторы способствуют росту заболеваемости... НТМ-ПД в основном поражает людей в возрасте ≥60 лет...»
Есть основания полагать, что на протяжении всей истории человечества и до сегодняшнего дня (особенно в странах с низким и средним уровнем дохода) многим, часто пожилым, пациентам с нетуберкулезными заболеваниями легких ставился и ставится диагноз «туберкулез».
В одном из ранее цитированных исследований было сделано следующее заключение: «Классические симптомы туберкулеза (кашель, кровохарканье, лихорадка, ночная потливость и потеря веса) реже встречались у пожилых пациентов с легочным туберкулезом (ЛТБ)... Выводы: У пожилых пациентов в возрасте 65 лет с ТБ было меньше «классических» клинических и рентгенологических проявлений ТБ, что может объяснить более длительное время до начала лечения от появления симптомов по сравнению с молодыми пациентами в возрасте 65 лет... ТБ у пожилых людей проявляется меньшим количеством классических симптомов ТБ, менее специфичными рентгенологическими изменениями... и даже было предложено рассматривать ТБ у пожилых людей как отдельное заболевание».
В этом есть смысл, потому что действительно, другое заболевание, а именно нетуберкулезное заболевание легких, не только поражает преимущественно пожилых людей, но и часто проявляется более слабыми симптомами. Например, кровохарканье [кашель с кровью] является отличительной чертой туберкулеза, но не встречается у пациентов с Mycobacterium avium.
«Несмотря на различия, Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium avium инфицируют и выживают в макрофагах хозяина. M. tuberculosis более вирулентен, специфически адаптирован к человеку и плохо растет вне хозяина. В отличие от него, M. avium может выживать в окружающей среде, а также заражать несколько видов хозяев, помимо человека, включая птиц, свиней, собак и обезьян». Лечение легочного заболевания, вызванного Mycobacteria avium complex, аналогично лечению туберкулеза, с одним важным отличием: основным антибиотиком является макролид, либо кларитромицин, либо аритромицин. «Лечение MAC-PD обычно включает макролид, рифамицин и этамбутол. При узелково-бронхоэктатической ПДК-ПД клинические рекомендации условно рекомендуют принимать эти препараты три раза в неделю, в то время как при прогрессирующей или тяжелой узелково-бронхоэктатической ПДК-ПД рекомендуется ежедневный прием. При полостном НТМ-ПД дополнительно может назначаться внутривенный амикацин или внутримышечный/внутривенный стрептомицин».
Предполагаемая необходимость применения макролидных антибиотиков говорит о том, что стандартное лечение туберкулеза четырьмя препаратами первой линии - изониазидом, рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом - может оказаться недостаточно эффективным. Помимо того, что пациент сначала испытывает побочные эффекты токсичной химиотерапии туберкулеза, неспособность пациента адекватно реагировать на неправильное лечение может побудить лечащего врача применить еще более токсичные противотуберкулезные препараты второго ряда, которые, разумеется, делают пациента еще более несчастным, не избавляя его от Mycobacterium avium.
Лечить или не лечить туберкулез у пожилых пациентов
Туберкулез - это инфекционное заболевание. Однако большинство инфицированных людей никогда не заболевают туберкулезом. Это ограничивает риск, который люди с активным, заразным туберкулезом представляют для окружающих.
По оценкам ВОЗ, четверть населения Земли, составляющего 8,1 миллиарда человек, то есть около 2 миллиардов, инфицированы. Однако 46 процентов всех случаев заболевания туберкулезом приходится на Юго-Восточную Азию.
В Юго-Восточной Азии проживает около 8,5 % населения Земли. Если существует пропорциональная зависимость между численностью населения, активным и латентным туберкулезом, то можно предположить, что в Юго-Восточной Азии практически все больны латентным туберкулезом.
Математика выглядит следующим образом. 10,5 миллиона случаев активного туберкулеза в год пропорциональны 2 миллиардам людей с латентной инфекцией. 10,5 миллиона умножить на 46 процентов - это 4,83 миллиона (число активных случаев в Юго-Восточной Азии).
2 миллиарда умножить на 46 процентов - это 920 миллионов. Это количество случаев латентного туберкулеза, которое было бы эквивалентно 4,83 миллионам активных случаев в Юго-Восточной Азии в год.
Но население Юго-Восточной Азии составляет всего 676 миллионов человек. Таким образом, можно предположить, что каждый житель Юго-Восточной Азии болен туберкулезом как минимум в латентной форме.
Ежегодно от туберкулеза умирает около 1,5 миллиона человек. Большинство умерших от туберкулеза или с туберкулезом находятся в возрасте старше 70 лет.
Ожидаемая продолжительность жизни в покое людей в возрасте 70 лет в 2024 году, с туберкулезом или без него, невелика.
Таблицы аннуитетов, используемые в основном страховыми компаниями, рассчитывают более чем 10-летнюю продолжительность жизни в покое для жителей США. Для Европы или Северо-Восточной Азии эта цифра может быть выше, но для большей части мира она ниже. Однако для людей 70 лет и старше вопрос заключается не столько в том, сколько лет их сердца будут продолжать работать. Более разумная оценка - сколько хорошего времени еще впереди.
Не благословение добавлять годы к своей жизни, если это годы, испорченные болезнью Альцгеймера, или годы, прикованные к постели, или годы хронической боли.
Благословение - умереть до того, как это произойдет.
Как уже говорилось, по сравнению с более молодыми людьми, симптомы туберкулеза у пожилых людей часто выражены слабо (нет лихорадки, ночной потливости, потери веса, ограниченного кашля).
С другой стороны, по сравнению с более молодым населением, побочные эффекты химиотерапии туберкулеза у пожилых людей обычно более тяжелые (ежедневная тошнота, боли в животе, суставах, бессонница, новые или обострившиеся заболевания почек и печени, снижение зрения, потеря слуха).
В то же время, даже пройдя через пытку лечением в течение шести и более месяцев, высок риск рецидива туберкулеза, определяемого по результатам микроскопии мазка. И тогда пытка лечением начнется заново, причем на значительно более низком уровне общего состояния здоровья.
Таким образом, для людей в возрасте 70 лет и старше, у которых активная форма туберкулеза, хотя и со сносной симптоматикой, возможно, имеет смысл просто ничего не делать.
В возрасте 70 лет и старше все равно скоро придется от чего-то умереть, и туберкулез может оказаться более предпочтительным вариантом по сравнению с болезненными раковыми заболеваниями. Это также предпочтительнее, чем провести остаток жизни с калечащими неврологическими расстройствами.
Вопрос в том, позволит ли медицинское учреждение, общество или даже семья пожилому человеку, больному туберкулезом, отказаться от лечения. Есть основания сомневаться в этом.
Туберкулез и смерть
Желание мягкой, даже комфортной смерти - вполне оправданное беспокойство.
Некоторые люди не готовы умереть никогда. Они хотят продлить свою жизнь всеми доступными медицинскими или хирургическими средствами, даже если выигранное время - это только страдания.
Внезапная остановка сердца - это мягкая естественная смерть. Человек может почувствовать себя обессиленным, затем потерять сознание и умереть, не осознавая этого. Это благословение.
Если только не приедет скорая помощь и парамедик не натворит дел, возвращая человека к жизни. Это проклятие. И оно никогда не должно случаться.
Некоторые смерти бывают мягкими, например внезапная остановка сердца.
Другие причины смерти чрезвычайно мучительны, например, сжигание заживо, а некоторые сопровождаются крайней паникой, например, утопление.
Кроме того, история пыток свидетельствует о том, сколько боли и страданий люди могут причинить другим людям.
Лучше было бы не рождаться.
Но, хотя это и звучит рационально, отказаться от самоубийства, совершив его в комфортных условиях, не так просто, как кажется. Природа создала нас не для того, чтобы мы просто отмахнулись от нее. Чем ближе человек к действию, тем надежнее мозг будет генерировать мысли, подрывающие его решимость. Мысли о надежде, о том, что не хочется упустить, о том, что осталось незавершенным в жизни.
Так что лучше естественная смерть, например, внезапная остановка сердца. Или вот еще: смерть от туберкулеза.
В XVII и XVIII веках смерть от туберкулеза была романтизирована. Ее описывали как в общем-то безболезненное угасание.
Вот пример:
В романе Шарлотты Бронте «Джейн Эйр» (1847) одна из одноклассниц Джейн говорит: «Я очень счастлива, Джейн; и когда ты услышишь, что я умерла, будь уверена и не горюй; тут не о чем горевать. Все мы когда-нибудь умрем, и болезнь, которая меня покидает, не мучительна; она мягкая и постепенная; мой разум спокоен».
Крайняя слабость, по-видимому, является характерной чертой прогрессирующего туберкулеза, когда пациенты спят большую часть дня.
«Жена драматурга, актриса Ольга Книппер-Чехова, позже вспоминала: «Он проснулся рано ночью и впервые в жизни сам попросил, чтобы за ним прислали доктора». Когда прибыл немецкий врач, «Антон сел необычайно прямо и громко и отчетливо сказал на немецком языке (который он знал очень плохо): Ich sterbe («Я умираю»)». Доктор приказал принести бутылку шампанского. Антон взял полный бокал, осмотрел его, улыбнулся мне и сказал: «Давно я не пил шампанского». Он осушил его и тихо лег на левый бок, и вскоре замолчал навсегда».
«В апреле 2017 года команда Ригетти получила разрешение на анализ реликвий последних дней жизни Чехова, чтобы проверить методы исследователей на соответствие известному диагнозу туберкулеза драматурга и лучше понять час его смерти... Нашей команде повезло, потому что, к счастью, мы нашли следы слюны и крови, так что нам удалось идентифицировать следы туберкулеза», - говорит Зильберштейн. И команда нашла еще кое-что. Среди белковых маркеров в образце они обнаружили белок, известный как ITIH4, который вырабатывается в ответ на образование тромбов. Это позволяет предположить, что непосредственной причиной смерти Чехова была не сердечная недостаточность или удушье, вызванное самой инфекцией, а инсульт, который прекратил кровоснабжение артерии в мозге писателя».
Ошибочная стратегия ВОЗ «Покончить с туберкулезом
В мае 2014 года Всемирная ассамблея здравоохранения ООН поручила ВОЗ снизить (по сравнению с показателями 2015 года) смертность от туберкулеза на 95 %, а заболеваемость активным туберкулезом - на 90 %. Сроки: эти цели должны быть достигнуты к 2035 году. С тех пор ВОЗ ведет преимущественно фармацевтическую войну против микобактерий туберкулеза.
По оценкам ВОЗ, примерно четверть из 8 миллиардов человек в мире больны латентным туберкулезом. Они являются носителями возбудителя, но не имеют симптомов. Более 90 процентов людей с латентной формой туберкулеза умирают по другим причинам, так как их здоровье никогда не было подорвано патогеном, и они никогда не были заразны.
Тем не менее, ВОЗ рекомендует проводить токсическую химиотерапию в течение нескольких месяцев даже при латентном туберкулезе. Но стратегия ВОЗ несовершенна, поскольку туберкулез в значительной степени зависит от факторов окружающей среды. Изначально это было предположено более 70 лет назад, по иронии судьбы, ученым, разработавшим антибиотик: франко-американский микробиолог Рене Дюбо.
Загрязненный воздух - возможно, самый важный фактор, который превращает латентный туберкулез в активную болезнь.
В период с 1850 по 1950 год заболеваемость туберкулезом в Западной Европе неуклонно снижалась со значительным отрывом, но не потому, что были доступны эффективные лекарственные методы лечения, а потому, что улучшились условия жизни и население осознало важность чистого воздуха для сдерживания туберкулеза.
Как бы ни было важно загрязнение воздуха, это, вероятно, не единственный фактор.
И вместо того чтобы вынюхивать скрытые случаи туберкулеза и применять химиотерапевтический молоток к бациллам, спрятанным глубоко в гранулемах, ВОЗ следует направить часть своих средств на эпидемиологические исследования того, что еще, помимо загрязнения воздуха, превращает скрытый туберкулез в активную болезнь и как этого можно избежать.
Снизить ежегодные темпы перехода латентного туберкулеза в активный путем проведения кампании против загрязнения воздуха может быть более простой задачей, чем кормить токсичными таблетками людей, у которых, возможно, есть туберкулез, но нет симптомов.
А если потратить деньги на эпидемиологические исследования, то можно даже найти простые решения сложной проблемы, как показало сингапурское эпидемиологическое исследование. Ученые выяснили, что в Сингапуре люди, которые пили чай, на 18 процентов снизили риск того, что их латентный туберкулез перейдет в активную форму.
Туберкулез и свежий воздух
Идея о том, что свежий воздух лечит и, возможно, излечивает туберкулез, очень давняя.
«Гиппократ (460 г. до н. э.), «отец медицины», использовал солнечный свет при лечении туберкулеза; на самом деле он использовал, как представляется, очень современный метод лечения этой болезни, поскольку рекомендовал отправить больного на холмы за городом, где у него будет много отдыха, свежего воздуха и солнечного света».
В Европе туберкулез был особенно распространен в середине XVIII - начале XIX века во время промышленной революции. Люди переселялись из сельской местности в быстро растущие города, где жили в бедных, тесных условиях и подвергались сильному загрязнению от сжигания угля.
С середины XIX века в Европе и Северной Америке быстро распространилось «новое» знание о том, что свежий воздух необходим как для того, чтобы избежать туберкулеза, так и для его лечения и возможного излечения.
Первым протагонистом этой идеи стал немецкий врач Герман Бремер, который вылечил свой собственный туберкулез в Гималаях.
«Первый немецкий санаторий для систематического лечения под открытым небом был основан Германом Бремером (1826-1889) в Гёрберсдорфе в Силезии в 1854 году... Результаты были признаны весьма успешными и превзошли все предыдущие методы лечения... Мандер Смит описал этот метод лечения в Нордрахе, где он испытал его на себе как пациент и впоследствии практиковал его как ассистент Вальтера. Первым компонентом был свежий воздух, как днем (по возможности на свежем воздухе), так и ночью с широко открытыми окнами. Следующим важным фактором был отдых, вначале в постели... Отдых включал в себя психический покой, защиту от посетителей и болтливых соседей. Когда... врач был удовлетворен прогрессом, можно было приступать к физическим упражнениям... Ходьба начиналась с коротких дистанций в контролируемом темпе, не допуская одышки; в конечном итоге она должна была составлять много миль за день. Диета была обильной...»
Санатории открывались по всей Западной Европе и Северной Америке. Но не только.
В Северной Америке пациенты, которые не могли позволить себе санатории, но у которых хватало денег на междугородний общественный транспорт, в большом количестве путешествовали и переселялись в места с менее загрязненным климатом, например в Колорадо и Аризону.
Оригинальное местоположение клипа:
Программы общественного здравоохранения и градостроительства включали в себя осознание необходимости свежего воздуха и природы, хотя от осознания до воплощения в жизнь прошли десятилетия.
«Что туберкулез сделал для модернизма: Влияние лечебной среды на модернистский дизайн и архитектуру» В 1952 году вышла влиятельная книга «Белая чума: Tuberculosis, Man and Society», написанная известным франко-американским микробиологом Рене Дюбо и его женой Жан Дюбо, подытожила повествование о свежем воздухе/зеленых насаждениях, утверждая, что туберкулез - это экологическая и социальная болезнь, вызванная неблагоприятными условиями жизни в тесных помещениях с высоким уровнем загрязнения воздуха и плохим питанием. Авторы ставят в заслугу не медицине, а социальным улучшениям заметное снижение числа случаев заболевания туберкулезом и смертей от него в период с середины XIX до середины XX века, еще до появления химиотерапии туберкулеза.
Хотя точное влияние свежего воздуха на излечение активной формы туберкулеза установить сложнее, многие научные исследования доказали, что легкие, испытывающие стресс от вольного или невольного вдыхания дыма и многих видов загрязнения воздуха, более подвержены заболеванию туберкулезом.
«Воздействие сигаретного дыма (СД) является ключевым фактором риска развития как активного, так и латентного туберкулеза (ТБ). Оно ассоциируется с задержкой диагностики, более тяжелым течением заболевания, неблагоприятными результатами лечения и рецидивами после лечения». Во многих странах с низким и средним уровнем дохода в тропических регионах мира, особенно в Юго-Восточной Азии, Южной Азии и Африке, для приготовления пищи и отопления используется твердое топливо из биомассы - древесина или древесный уголь. Бытовой мусор и сельскохозяйственные отходы часто сжигаются перед каждым домом или вблизи населенных пунктов.
Многие исследования подтвердили, что такие модели поведения связаны с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.
«Дым от биомассы является значительным фактором риска развития активного туберкулеза». Загрязнение окружающей среды, вызванное промышленной деятельностью и ископаемым топливом, также приводит к росту заболеваемости туберкулезом.
В исследовании 2023 года, проведенном в Китае и включавшем 14,8 млн случаев заболевания туберкулезом в период с 2004 по 2018 год, было обнаружено, что высокая степень загрязнения PM2.5 (93,3-145,0 мкг/куб. м воздуха) более чем в два раза увеличила число случаев активного туберкулеза по сравнению с низкой степенью загрязнения PM2.5. Туберкулез и постельный режим
До середины XX века самым перспективным методом лечения туберкулеза был постельный режим.
Пациенты, особенно из семей с достатком, месяцами или годами находились в санаториях, где проводили дни в спокойной природной обстановке, валяясь на диванах на балконах или, если лихорадило, лежа в постели.
«В Европе первый санаторий был основан в 1854 году Германом Бремером в Германии, в Геберсдорфе в Силезии, деревне на границе Польши и Чехии... Его метод лечения распространился по всей Германии, Франции и Швейцарии, особенно в районе Давоса, в долине Энгадин, где были открыты первые высокогорные санатории для платных пациентов... Новые санатории были спроектированы таким образом, что пациенты могли проживать в одноместных комнатах или комнатах с несколькими кроватями, которые обычно выходили на большие террасы, где заключенные могли принимать так называемые «солнечные ванны». Здания были окружены просторными лугами и садами с деревьями, где гости могли совершать долгие полезные прогулки. Пациенты находились в учреждении очень долго - от минимум шести месяцев до семи, восьми и даже 16 лет». «Только после создания санатория, в котором проводились тщательные наблюдения... лечение отдыхом вышло на первый план как важнейший фактор в борьбе с болезнью». «Отдых» - самый важный фактор в лечении легочного туберкулеза. - Chest Journal, январь 1942 г., Отдых в лечении туберкулеза, автор Савере Мадонна, доктор медицины Но как раз в тот момент, когда были сделаны открытия о том, почему постельный режим иногда был успешным и как его можно было оптимизировать, появились стрептомицин и другие средства химиотерапии, которые были намного экономичнее санаториев и надежнее в лечении болезни, хотя и ценой значительных системных побочных эффектов.
Предложенная оптимизация постельного режима (в которой мейнстримная медицина больше не была заинтересована) была основана на лучшем понимании физиологии легких.
«Цель данного обзора - заново изучить физиологические данные, относящиеся к этим методам лечения [постельный режим, пневмоторакс], и подчеркнуть, почему нам следовало прислушаться к одному человеку, Уильяму (Биллу) Доку, который давным-давно рассказал нам всем, как следует соблюдать постельный режим и почему определенные виды коллапса могут быть полезны. В диагностике легочного туберкулеза установлено, что бациллы предпочитают верхнюю треть и даже верхушки легких.
«Чем можно объяснить эти... предпочтения? Ответ, наконец, дал Билл Док... который придумал очень простое объяснение...: гравитация, которая оказывает важное влияние как на распределение вдыхаемого воздуха, так и на распределение легочного артериального кровотока в легких». Микобактерия туберкулеза - облигатный аэроб. Для его жизнедеятельности необходим кислород, причем чем больше, тем лучше.
В нормальных человеческих легких доступ кислорода к бациллам неравномерен. В вертикальном положении, в котором люди находятся большую часть дня, когда стоят, ходят или сидят, под действием силы тяжести основания легких получают наибольшее количество крови, и именно там происходит основной газообмен.
При нормальном приливном дыхании на каждый вдох приходится всего 1-2 литра воздуха, в то время как полный объем легких среднего человека составляет 5-6 литров.
Когда в газообмене участвуют только 1-2 литра воздуха примерно в одной трети легких, остальные объемы легких не пусты. Они также содержат воздух, в основном богатый кислородом.
Одной из таких заполненных воздухом частей легкого, которая мало участвует в газообмене, является верхняя доля, особенно верхушка.
«Очень небольшая часть общего поглощения кислорода происходит в верхушке, главным образом потому, что кровоток там очень низкий... Обратите внимание, что в основании легкого находится большая часть кровотока, но PO2 [напряжение кислорода, давление кислорода] и концентрация кислорода в концевой капиллярной крови там самые низкие. В результате оттекающая легочная венозная кровь (которая становится системной артериальной кровью) загружается умеренно насыщенной кислородом кровью из основания». У людей, ведущих обычный образ жизни, у которых легкие большую часть дня находятся в вертикальном положении, верхние доли представляют собой идеальную среду для бацилл. Они содержат богатый кислородом воздух, который, благодаря влиянию гравитации на кровоток в легочной циркуляции, практически не подвержен колебаниям газообмена.
А силы гравитации в прямоходящем человеческом организме работают в пользу бацилл не только благодаря стабильным воздушным карманам, богатым кислородом, но и защищая бациллы от полномасштабной атаки иммунной системы хозяина. В вертикальном положении затруднен не только приток крови к верхушкам легких, но и лимфы.
Все это можно обратить вспять с помощью позиционного вмешательства. Когда человек лежит на спине, верхушки легких перестают быть прибежищем богатого кислородом воздуха с низким газообменом. Напротив, благодаря гравитации верхушки становятся зоной интенсивного кровотока и газообмена. Более того, также благодаря гравитации иммунная система через лимфу получает новое тактическое преимущество перед патогеном.
Следует отметить, что постельный режим наиболее эффективен, если человек лежит на спине. Но многие здоровые люди, да и большинство людей, прикованных к больничным койкам по любому заболеванию, не лежат плашмя. Они приподнимают верхнюю часть туловища с помощью подушек или регулируют положение больничной койки до 45 градусов. Это может быть нормально для многих заболеваний и даже полезно при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), но в случае с туберкулезом сводит на нет желаемые конечные цели.
Как свидетельствуют многочисленные исторические снимки пациентов в санаториях, постельный режим часто выполнялся неправильно, с приподнятой верхней частью туловища. Это, безусловно, было удобно не только для человека, но и для бацилл.
Отличное резюме о важности положения тела дал доктор медицины Скотт Уэлкер в маловероятном месте Интернета - на сайте Quora:
«Терапия покоя при туберкулезе работает в основном благодаря положению пациента, когда он находится в состоянии покоя. Отчасти из-за снижения нагрузки на иммунную систему и более чистого воздуха, но в основном из-за того, что лежание лишает туберкулез кислорода».
«Микобактерия туберкулеза - строгий аэроб, и она процветает в среде с избытком кислорода. Верно и обратное - лишите его кислорода, и он будет плохо себя чувствовать.
«Чтобы объяснить это, мне сначала нужно объяснить легочную физиологию. Очевидно, что у нас большой легочный резерв. Именно поэтому вы можете дышать достаточно тяжело, чтобы бегать, или работать, или грести на лодке. Ваши легкие могут выдержать гораздо большую нагрузку, чем та, которую вы испытываете сейчас. Здоровый взрослый человек может справиться даже с удалением целого легкого!
«В состоянии покоя нам требуется лишь 1/3 емкости легких. Кислородный обмен происходит в основном в средней трети, так как нижняя треть легких переполнена кровью и плохо проветривается. Верхняя треть хорошо аэрируется, но кровотока хватает только для самого легкого; в кислородообменные сосуды поступает очень мало крови. Это одна из причин, по которой туберкулез предпочитает верхнюю 1/3 легких: там находятся тонны кислорода, который не используется. Мы вдыхаем его, а затем выдыхаем, не поглощая... Вот карикатура, которую я нарисовал, чтобы проиллюстрировать это:
«Когда вы лежите в кровати, вы по-прежнему используете для кислородного обмена только среднюю 1/3 легких. Та же ситуация, что и в положении стоя, но теперь ваши легкие расположены горизонтально. Верхняя 1/3 обращена к потолку, а нижняя 1/3 - к полу. Ломтики сэндвича по-прежнему поворачиваются на 90 градусов вверх и вниз, но часть или вся колония M. tuberculosis в груди либо борется с меньшим количеством кислорода (который обменивается в средней 1/3 ваших легких), либо вообще не получает кислорода (он погружен в нижнюю 1/3 ваших легких).
В своем блестящем «Учебнике медицины» 1934 года доктор Рассел Б. Сесил указал на это. Даже несмотря на то, что мы еще не поняли модель «легкие в третях», о которой я говорил выше, поскольку у нас не было оборудования для измерения давления в легочных венах и перфузионного сканирования с помощью ядерной медицины, Сесил догадался, что это правда. Он сказал: «Покой - единственное лечение, которое оказалось полностью успешным». Далее он указал, что пациентам, у которых заболевание было только с одной стороны грудной клетки (что мы могли видеть на рентгеновских снимках и при бронхоскопии), лучше лежать больным легким вниз.
Он даже запретил пациентам «сидеть в кресле или откинувшись в шезлонге»... Вот и получается, что отдых помогал при туберкулезе, потому что лишал организм кислорода.
Туберкулез и высокогорье
Пребывание на больших высотах замедляет прогрессирование туберкулеза и повышает шансы на самоизлечение. Это было замечено еще в дохимиотерапевтическую эпоху и подтверждено в последних научных исследованиях. Ниже приведены результаты исследования 2013 года.
«Антимикобактериальный иммунитет был проверен у 15 здоровых взрослых, проживающих на низкой высоте, до и после подъема на высоту 3400 метров, а также у 47 долговременных жителей высокогорья. Антимикобактериальный иммунитет оценивался как степень, в которой цельная кровь участников поддерживала или ограничивала рост генетически модифицированных люминесцирующих микобактерий Бациллы Кальметта-Герена (БКГ) в течение 96 часов инкубации... На низкой высоте микобактерии росли в крови в 25 раз больше, чем в плазме отрицательного контроля, тогда как подъем на большую высоту был связан с ограничением роста микобактерий всего в 6 раз по сравнению с плазмой [отрицательного контроля]. Не было обнаружено никаких доказательств различий в антимикобактериальном иммунитете на большой высоте между людьми, недавно поднявшимися на большую высоту, и долговременными жителями высокогорья.» Все вышесказанное соответствует научным исследованиям, которые проводились в дохимиотерапевтическую эпоху и были обобщены в 2013 году в научной статье под заголовком «Туберкулез и высокогорье. Стоит ли пробовать при туберкулезе с широкой лекарственной устойчивостью?»
«В 1925 году, например, эксперименты Новы и Соула по изучению «дыхания туберкулезной палочки» показали, что более высокие, чем обычно, концентрации кислорода в окружающей среде... усиливают рост бацилл... Напротив, воздействие более низких, чем обычно, концентраций кислорода впервые показало, что рост «прогрессивно снижался по мере снижения напряжения [кислорода]»; два года спустя эксперименты Корпера, Лури и Уйея пришли к почти аналогичным выводам о влиянии низкого напряжения кислорода. Затем, в 1939 году, Кемпнер установил, что скорость использования кислорода культивируемыми туберкулезными палочками снижается криволинейно по мере уменьшения процентного содержания кислорода в облученных палочках». В конце XIX - начале XX века было общеизвестно, что большие высоты открывают возможности для борьбы с туберкулезом.
Когда в 1882 году Джон Генри «Док» Холлидей отправился в Денвер (штат Колорадо), он избегал обвинений в убийстве за участие в перестрелке в «О.К. Коррал». Но он остался в штате... ради своих легких. Холлидей страдал от туберкулеза, и в то время все знали, что Колорадо - лучшее место для отдыха и выздоровления так называемых «легочников»... Врачи XIX и XX веков верили, что свежий воздух, высокогорье и обилие солнца способны излечить от всех болезней, а в Колорадо всего этого было в избытке. И хотя их убеждения относительно туберкулеза были не совсем обоснованными с медицинской точки зрения, в этом отношении они были отчасти правы: Свежий воздух действительно препятствует распространению туберкулеза, а большая высота над уровнем моря не дает бактериям туберкулеза быстро распространяться по легким... Начиная с 1860-х годов больные люди начали съезжаться в будущий штат, чтобы принять лекарство на свежем воздухе. Первое в Денвере учреждение для туберкулезных больных было построено в 1860 году, всего через два года после основания города». «Введение санаторного лечения стало первым реальным шагом в борьбе с туберкулезом. Герман Бремер, силезский студент-ботаник, страдавший от туберкулеза, получил от врача указание искать более здоровый климат. Он отправился в Гималайские горы, где мог заниматься ботаникой, одновременно пытаясь избавиться от болезни. Он вернулся домой выздоровевшим и начал изучать медицину. В 1854 году он представил свою докторскую диссертацию с удачным названием «Туберкулез - излечимая болезнь». В том же году он построил в Геберсдорфе лечебницу, где в окружении елей и при хорошем питании пациенты выходили на балконы на свежий воздух. Это учреждение стало образцом для последующего развития санаториев - мощного оружия в борьбе с коварным противником». «Глобальная распространенность туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью, устойчивостью к монопрепаратам, изониазиду и рифампицину составляет 11,6%, 11,8%, 15,7% и 9,4%, соответственно. Кормление пациентов токсичными антибиотиками, к которым бактерии устойчивы, приводит лишь к дополнительной заболеваемости, не снижая нагрузки на Mycobaterium tuberculosis. По всей вероятности, эти дополнительные заболевания снижают шансы на самоизлечение, которые при правильных поддерживающих мерах могут достигать 50 %. (См. параграф «Нелеченый туберкулез»).
Крупнейший научный журнал мира Nature в 2014 г. пишет: «Любопытно, что в последние несколько лет туберкулёз стал причиной того, что он не был обнаружен: «Любопытно, что в последние годы были предложены и некоторые «старые решения» для борьбы с лекарственно-устойчивыми штаммами, например, создание санаториев для приема неизлечимых больных». Под «неизлечимыми случаями» в статье Nature подразумеваются случаи, которые невозможно вылечить химиотерапией. Но даже до изобретения химиотерапии определенный процент пациентов побеждал туберкулез либо путем «таинственного» самоизлечения, либо с помощью соответствующего ухода, не включающего лекарств. В санаториях шансы были выше, чем дома.
Туберкулез, болезнь питания
Долгое время считалось, что туберкулез - это социальная болезнь, которая поражает в основном бедных, плохо питающихся людей, живущих в местах с сильно загрязненным воздухом, как внутри помещений, так и на открытом воздухе.
Но это наблюдение недостаточно конкретно. Активным туберкулезом болеют не только люди из более благополучных семей; даже среди бедных людей в самых бедных странах подавляющее большинство не болеет туберкулезом. Уровень заболеваемости активным туберкулезом даже в самых неблагополучных странах составляет менее 1 процента.
Конечно, если посещать больных туберкулезом в общинах, то многие из них будут недоедать. Если они еще не были недоедающими, когда заболели туберкулезом, то болезнь, скорее всего, сделает их недоедающими.
Очевидно, что между питанием и туберкулезом существует взаимосвязь, но не только бедные люди заболевают этой болезнью.
Напротив, туберкулез поражает в основном худых людей (даже если они богаты) и тех, кто не ест мяса (не потому, что не может себе его позволить, а по религиозным или идеологическим причинам).
«В исследовании, проведенном среди 1 717 655 норвежцев старше 15 лет, которые наблюдались в течение 8-19 лет после включения в программу радиографического скрининга, относительный риск заболевания туберкулезом среди лиц с самым низким индексом массы тела (ИМТ) был более чем в пять раз выше, чем в группе с самым высоким ИМТ... В другом исследовании, проведенном в Лондоне, было обнаружено, что у индусов-азиатов риск заболевания туберкулезом выше, чем у мусульман. Религия не имела независимого влияния после поправки на вегетарианство (распространенное среди индусов-азиатов). Наблюдалась тенденция к увеличению риска заболевания туберкулезом с уменьшением частоты потребления мяса или рыбы. У лакто-вегетарианцев риск был в 8,5 раза выше, чем у тех, кто ежедневно употребляет мясо/рыбу». Люди с недостаточным весом, либо по своей воле, либо потому, что у них не хватает денег на еду, более склонны к заболеванию туберкулезом, чем люди с избыточным весом или ожирением. Это установленный факт, подтвержденный эпидемиологическими исследованиями.
Почему худые люди чаще болеют туберкулезом?
Вот несколько биохимических предположений, которые могут быть верны, а могут и не быть.
Это может быть связано с гормоном лептином. Лептин синтезируется в адипоцитах (жировых клетках). Чем больше адипоцитов, тем больше лептина.
Лептин влияет на иммунные клетки, направляя их на воспаление. Часто это нежелательно, но не в случае с туберкулезом, когда лептин, очевидно, является частью успешной иммунной защиты, препятствуя латентному туберкулезу стать активным.
Хотя существуют убедительные доказательства того, что более высокий индекс массы тела защищает от заболевания туберкулезом, было бы интересно узнать, как увеличение веса влияет на излечение туберкулеза.
Действительно, увеличение веса при лечении туберкулеза химиотерапией связано с улучшением результатов.
А когда в середине XIX века зародилось санаторное движение, свежий воздух был лишь одним из двух столпов лечения; вторым, не менее важным, было обильное питание. В сочетании эти два рецепта позволили добиться заметных показателей излечения.
Традиционное название туберкулеза - «чахотка». Истощение при туберкулезе происходит не только потому, что люди больны. Скорее, это результат умышленного, искусного манипулирования метаболизмом хозяина со стороны Mycobacterium tuberculosis, направленного на подрыв иммунного ответа хозяина с единственной целью - выжить и размножиться бактерии.
Как реагировать больному туберкулезом? Ешьте! Ешьте мясо! Переедать! Набирать вес! Беспокоиться о болезнях, связанных с ожирением, после того, как вы покончите с туберкулезом.
Туберкулез и воспаление
Воспаление лежит в основе иммунной системы.
«Если у вас нет воспаления, то вы умрете», - сказал Live Science Эд Рейнджер, профессор, изучающий хроническое воспаление в Бирмингемском университете (Великобритания). «Все очень просто».
Воспаление - сложный процесс, в котором участвуют многочисленные иммунные клетки и многочисленные молекулы, такие как цитокины, которые его регулируют.
Воспалительные цитокины защищают организм от патогенов, в том числе от микобактерий туберкулеза.
«Множество иммунных факторов хозяина контролируют формирование самоорганизующейся совокупности иммунных клеток, называемой гранулемой, в легких после вдыхания Mtb. Один из таких факторов, фактор некроза опухоли-α (TNF), является белком, регулирующим воспалительные иммунные реакции. Предполагается, что наличие TNF в гранулеме туберкулеза играет важную роль в защитном иммунитете против туберкулеза». В качестве одного из вариантов лечения аутоиммунных заболеваний фармацевтическая промышленность разработала ингибиторы фактора некроза опухоли. Досадным побочным эффектом ингибиторов TNF является то, что у пациентов, принимающих их, латентная туберкулезная инфекция может перейти в активную туберкулезную болезнь.
«Фактор некроза опухоли (TNF) - мощный воспалительный цитокин, играющий важную роль в иммунитете против многочисленных бактериальных инфекций, включая Mycobacterium tuberculosis (Mtb), возбудителя туберкулеза (ТБ) у человека. [Некоторые препараты] являются анти-TNF агентами, используемыми для лечения ряда воспалительных/аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит. Использование некоторых из этих препаратов было связано с реактивацией туберкулеза».
Ключевым инструментом микобактерий туберкулеза в борьбе с иммунными клетками в их нише выживания является снижение уровня провоспалительных цитокинов, таких как TNF (фактор некроза опухоли).
«M. tuberculosis может уклоняться от противотуберкулезного (противотуберкулезного) иммунитета, подавляя выработку TNF клетками хозяина через экспрессию специфических микобактериальных компонентов».
Если недостаток фактора некроза опухоли благоприятствует развитию микобактерий туберкулеза, будет ли усиление фактора некроза опухоли исцелять болезнь?
Учтите, что теория - это врач с плохим послужным списком. Нет никаких клинических или эпидемиологических доказательств того, что меры, усиливающие воспаление, вызванное фактором некроза опухоли, избавят от туберкулеза или даже просто облегчат его течение.
Эпидемиологические данные говорят скорее об обратном. Когда молодые взрослые с сильной иммунной системой заболевают активным туберкулезом, они часто становятся жестоко больными.
Напротив, у пожилых пациентов с ослабленной с возрастом иммунной системой активный туберкулез часто протекает с меньшим количеством клинических симптомов или вообще без них.
«Типичные симптомы легочного туберкулеза, такие как продолжительный кашель, кровохарканье, ночная потливость, озноб, усталость и потеря аппетита, менее выражены у пожилых людей с туберкулезом... Рентгенологические признаки также различаются между молодыми и пожилыми людьми: у пожилых людей реже встречаются узелки в легких или консолидация на компьютерной томографии (КТ), а также типичные апикальные полости в легких на рентгенограмме грудной клетки. Наличие легочных узелков и образований в мягких тканях также чаще указывает на злокачественные новообразования у пожилых людей, которые могут сосуществовать с туберкулезом». На определенном этапе развития туберкулеза ситуация меняется. На ранних стадиях после заражения сильная иммунная система может сдерживать Mycobacterium tuberculosis в изолированных гранулемах.
Но когда это не удается, сильный иммунный ответ ухудшает положение человека, вызывая образование полостей в легочной ткани, которые благоприятствуют размножению патогена.
«Во время активного туберкулеза провоспалительные иммунные реакции часто бывают сильными, но не могут сдержать размножение бактерий, что приводит к повреждению тканей и непродуктивному воспалению. Дополнительное лечение TB HDT [host-directed therapy] направлено на предотвращение развития необратимых повреждений легких в результате непродуктивных воспалительных реакций и, таким образом, на улучшение качества жизни людей, переживших ТБ». Туберкулез и куркума
Турмерик снижает частоту и интенсивность кашля у пациентов с туберкулезом.
Это простое наблюдение, которое легко проверить любому, кто либо является больным туберкулезом, либо ухаживает за ним.
Это не означает, что куркума лечит туберкулез.
Турмерик - это специя, используемая в карри. Употребление около 10 граммов в день не вызывает никаких проблем. В любом случае, активные ингредиенты, к которым относится куркумин, плохо усваиваются.
Двойные слепые плацебо-контролируемые клинические испытания являются золотым стандартом при тестировании фармакологических и медицинских вмешательств. Турмерик и изоляты были удивительно хорошо изучены в таких исследованиях.
Обзор 2023 года:
«Поиск в восьми базах данных проводился с использованием установленных рекомендаций, в результате чего было получено 389 ссылок (из 9528 исходных), которые соответствовали критериям включения. Половина из них была посвящена метаболическим расстройствам, связанным с ожирением (29%) или заболеваниям опорно-двигательного аппарата (17%), где воспаление является ключевым фактором, и в большинстве ссылок (75%) сообщалось о благоприятном воздействии на клинические результаты и/или биомаркеры в исследованиях, которые в основном были двойными слепыми, рандомизированными и плацебо-контролируемыми испытаниями (77%, Д-РКИ). Количество ссылок на следующие наиболее изученные категории заболеваний (нейрокогнитивные [11 %], желудочно-кишечные расстройства [10 %] или рак [9 %]) было гораздо меньше, и результаты были неоднозначными в зависимости от качества исследования и изучаемого состояния. Несмотря на необходимость проведения дополнительных исследований, включая систематическую оценку различных составов и доз куркумина в более крупных D-RCT исследованиях, преобладание текущих доказательств в отношении нескольких хорошо изученных заболеваний (например, метаболический синдром, остеоартрит), которые также являются клинически распространенными, свидетельствует о клинической пользе.»
Наиболее убедительные данные получены при лечении воспалительных заболеваний.
«Куркума или ее производные могут безопасно и эффективно использоваться в качестве вспомогательных средств или основной терапии при этих заболеваниях [воспалительные заболевания кишечника, остеоартрит, системная красная волчанка, псориаз и склероз]».
«Куркумин подавляет эти аутоиммунные заболевания путем регулирования воспалительных цитокинов, таких как IL-1beta, IL-6, IL-12, TNF-alpha и IFN-gamma, и связанных с ними сигнальных путей JAK-STAT, AP-1 и NF-kappaB в иммунных клетках».
В одном из новаторских исследований, проведенных в США, куркумин был использован для лечения туберкулеза.
«Мы обнаружили, что куркумин усиливает клиренс MTB [Mycobacterium tuberculosis] в дифференцированных моноцитах человека THP-1 и в первичных альвеолярных макрофагах человека. Мы также обнаружили, что куркумин является индуктором каспаза-3-зависимого апоптоза и аутофагии. Куркумин опосредует эти противотуберкулезные клеточные функции, в частности, через ингибирование активации ядерного фактора каппа B».
«Каспаза-3 - один из представителей семейства каспаз (цистеин-аспарагиновых протеаз), которые являются протеолитическими ферментами, известными своей ключевой ролью в апоптозе».
Апоптоз - это контролируемое уничтожение бактерий и даже раковых клеток внутри макрофагов. Если бы апоптоз макрофагов, зараженных микобактериями туберкулеза, можно было вызвать с помощью куркумы в широких масштабах, это, несомненно, стало бы победой.
К сожалению, вышеупомянутое исследование туберкулеза и куркумы было проведено только in vitro, на человеческих клетках в лабораторной посуде. Результаты исследований in vitro часто не могут быть воспроизведены in vivo, на живых организмах, животных или людях.
Исследование in vivo, проведенное в 2022 году, показало:
«Предыдущие эксперименты показали, что значительное легочное воспаление, связанное с туберкулезом, вызывает нейровоспаление, гибель нейронов и нарушения поведения в отсутствие инфекции мозга. Куркумин (CUR) - это натуральный продукт, обладающий антиоксидантной, противовоспалительной и антибактериальной активностью. В данной работе мы оценили влияние CUR на контроль роста микобактерий в легких и противовоспалительный эффект в мозге на модели прогрессирующего туберкулеза легких у мышей BALB/c, инфицированных лекарственно-чувствительными микобактериями (штамм H37Rv). Результаты показали, что CUR уменьшал количество бацилл в легких и снижал уровень пневмонии у инфицированных животных. Наконец, CUR значительно уменьшил нейровоспаление (экспрессию TNFα [фактор некроза опухоли альфа], IFNγ [интерферон-гамма] и IL12 [интерлейкин-12]) и несколько повысил уровни ядерного фактора эритроидных клеток, связанного с фактором 2 (Nrf2), и нейротрофического фактора мозга (BDNF), улучшив поведенческий статус. Эти результаты позволяют предположить, что CUR обладает бактерицидным действием и может контролировать легочную микобактериальную инфекцию и уменьшать нейровоспаление.» Интересно, что в вышеупомянутом исследовании рассматривается часто игнорируемый вопрос о хроническом воспалении мозга, вызванном туберкулезом. Тот факт, что куркума уменьшает, хотя и на мышах, воспаление мозга, вызванное туберкулезом, согласуется с результатами двойных слепых плацебо-контролируемых клинических испытаний на людях, которые доказали противовоспалительную силу куркумы.
Туберкулез и витамин D
Ряд исследований показал, что туберкулез связан с низким уровнем витамина D.
В 2014-2016 годах в одной из больниц третичного уровня было проведено исследование «случай-контроль», включавшее 50 взрослых пациентов с положительным результатом мокроты на туберкулез легких... и 50 здоровых участников, сопоставимых по возрасту и полу, в качестве контрольной группы. Результаты: В обеих группах большинство составляли мужчины (88 %). ИМТ был значительно ниже в группе больных туберкулезом (19,40 (17,20, 22,0) против 24,00 (22,50, 25,47)). Уровень витамина D в сыворотке крови был значительно ниже в группе больных туберкулезом (19 (7,75, 27,25) нг/дл) по сравнению с контрольной группой (25 (19,75, 32,00) нг/дл). Из 50 больных туберкулезом 27 (54%) имели дефицит витамина D, в то время как среди здоровых контрольных групп дефицит витамина D наблюдался только у 13 (26%). Среди пациентов с дефицитом витамина D, страдающих ПТБ [туберкулезом легких], 44 % имели 3+/hpf AFB в мазке мокроты. Выводы: Распространенность дефицита витамина D среди больных туберкулезом легких очень высока. Гиповитаминоз D был связан с более тяжелыми клиническими симптомами, более высокой позитивностью мазка мокроты и обширными поражениями на рентгенограммах грудной клетки.»
Значение «3+/hpf AFB» в приведенной выше цитате относится к количеству бактерий, обнаруженных в мокроте при микроскопическом исследовании. «Чтение мазков - важнейший этап микроскопии мокроты. В руководстве Глобальной лабораторной инициативы (GLI) по кислотно-лактозной микроскопии указаны рекомендации по чтению, регистрации и представлению результатов как для метода Циля-Нильсена, так и для аураминового метода.
Рекомендуемое количество полей зрения для исследования - 150 для мазка размером 3 см х 2 см и 100 для мазка размером 2 см х 1 см (Примечание: 150 и 100 полей зрения могут быть обозначены как «1 длина», то есть поля зрения исследуются от одного конца до другого)...
Результаты микроскопии на кислотные бактерии могут быть представлены в соответствии со следующими стандартами, основанными на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения и Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (WHO-IUTLD): Для метода Циля-Нильсена (с помощью микроскопии в светлом/ярком поле)
Кисломолочные палочки (КПК) не обнаружены - указывается «0». Это означает, что в 2 отрезках (т. е. в 300 полях зрения) не было обнаружено ни одной АФБ, что означает «отрицательный» результат. 1-9 АФБ в 1 длине - Запишите фактическое количество увиденных АФБ (например, +1, +2, +9). Обратите внимание, что знак плюс должен предшествовать числу. Такой результат также называют скудным положительным результатом.
10-99 AFB в 1 отрезке - указывается как «1+». Обратите внимание, что знак «плюс» должен стоять после числа. Это положительный результат.
1-10 AFB на поле не менее чем в 50 полях зрения - указывается как «2+». Обратите внимание, что после числа должен стоять знак плюс. Это
Когда микобактерии туберкулеза проникают в организм человека через легкие, их (как и любые другие бактерии) заглатывают макрофаги. Внутри макрофагов бактерии концентрируются в органеллах, называемых фагосомами.
Здоровый процесс заключается в том, что фагосомы сливаются с лизосомами, другой органеллой. Тогда агрессивные химические вещества в лизосомах убивают бактерии.
Но что-то идет не так, когда патогеном является микобактерия туберкулеза. Попадая в фагосому, микобактерия туберкулеза выделяет молекулы, которые препятствуют слиянию фагосом с лизосомами, и таким образом микобактерия остается в живых и размножается.
Рано или поздно инфицированные микобактериями туберкулеза макрофаги погибают хаотичной смертью, при которой лопаются их клеточные стенки. Такая гибель клеток называется некрозом. При некрозе микобактерии вырываются на свободу и попадают в другие близлежащие макрофаги. Это один из путей распространения туберкулеза в организме хозяина.
Существует и другой вид клеточной смерти, называемый апоптозом (запрограммированной клеточной смертью). Это произойдет, если фагосомы и лизосомы внутри макрофагов сольются, и микобактерии будут убиты в этих фаго-лизосомах, а клетка погибнет, когда будет истощена этой функцией врожденного иммунитета.
Такой вид клеточной смерти, апоптоз, высвобождает живые бактерии в соседнюю клетку и не приводит к таким пагубным последствиям, как некроз.
То, как микобактерия туберкулеза препятствует слиянию фагосом с лизосомами, стало предметом интенсивных исследований.
Выяснилось два возможных пути. Один связан с внутриклеточным ферментом каспазой-3, который контролирует апоптоз. Другой связан с белком в оболочке фагосом, называемым TACO (tryptophan-aspartate containing coat protein).
В оболочках фагосом, в которых скопились микобактерии туберкулеза, TACO гораздо больше, чем должно быть. И дело не в том, что Mycobacteria tuberculosis производит этот белок. Скорее, это белок, закодированный в геноме человека, а микобактерии туберкулеза просто распространяют сигнальные молекулы, которые заставляют макрофаги чрезмерно экспрессировать ген TACO.
Это уже биохимия клетки на поразительно глубоком уровне.
Теперь добавьте сюда витамин D. Витамин D, по-видимому, способен вмешаться в сложный механизм того, как микобактерии туберкулеза вызывают сверхэкспрессию TACO в оболочках фагосом.
«Недавно было признано, что ген, кодирующий триптофан-аспартат содержащий белок оболочки (TACO), играет решающую роль в выживании Mycobacterium tuberculosis в макрофагах человека. Поскольку регуляция гена TACO до сих пор плохо изучена, целью настоящего исследования было изучить роль витаминов (A, C, D и E) в транскрипции гена TACO. Исследование показало, что синергическое действие витамина D3 и ретиноевой кислоты (РА) обладает способностью снижать транскрипцию гена TACO в макрофагах человека. Основываясь на этих результатах, мы предполагаем, что синергическое действие РА + витамина D может иметь важное значение для профилактики/контроля инфекции M. tuberculosis».
Ретиноевая кислота (РА) - это метаболит витамина А.
Туберкулез и витамин С
Практики ортомолекулярной медицины считают, что мегадозы витамина С способны держать в узде любую инфекцию, и туберкулез не исключен из этого утверждения.
По ссылке tongkatali.org
tongkataliorg3@gmail.com
Обновлено 11 августа 2024 г.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3982203/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC8663960/
https://reviews.webmd.com/drugs/
drugreview-1744
-rifampin-oral
или
https://www.drugs.com/comments/
rifampin/?search=&sort_reviews=
lowest_rating#reviews
https://reviews.webmd.com/
drugs/drugreview
-8665-isoniazid-oral
or
https://www.drugs.com/comments/
isoniazid/?search=&sort_reviews=
lowest_rating#reviews
https://www.mayoclinicproceedings.org/
article/S0025-6196(11)62721-3/fulltext
_Neuropathy
https://bmcearnosethroatdisord.
biomedcentral.com/
articles/10.1186/1472-6815-7-5
https://www.sciencedirect.com/
science/article/
pii/S2405579421000188
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
30333388/
https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/25352683/
https://bmcmedicine.biomedcentral.
com/articles/10.1186/
s12916-018-1033-7
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2647396/
https://bmcmedethics.biomedcentral.
com/articles/
10.1186/1472-6939-14-25
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4448591/
https://en.wikipedia.org/wiki/
Medecins_Sans_Frontieres
https://www.sciencedirect.com/topics/
medicine-and-
dentistry/bedaquiline
https://erj.ersjournals.com/
content/25/3/564
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC6360468/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4663856/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3346619/
https://www.nature.com/
articles/s41579-022-00763-4
https://www.nature.com/
articles/nrd.2017.162
https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/27012592/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3070694/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10443783
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10443783
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4258661/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
25790407/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4937760/
https://www.thelancet.com/journals/lanres/
article/PIIS2213-2600(23)00097-8/abstract
https://www.thelancet.com/
journals/laninf/
article/PIIS1473-3099(24)00011-2/abstract
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/
tb-reports/global-tuberculosis-report-2023/
tb-disease-burden/1-1-tb-incidence
https://data.worldbank.org/indicator/
SH.TBS.INCD
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10443783
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC8753649/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC8703289/
https://www.sciencedirect.com/science/
article/pii/S120197121401707X
https://openres.ersjournals.com/
content/erjor
/5/4/00228-2018.full.pdf
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3217998/
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/
articles/PMC7566660/
https://openres.ersjournals.com/
content/erjor/5/4/00228-2018.
full.pdf
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/
articles/PMC7469952/
https://publications.ersnet.org/
content/errev/31/163/210212
https://www.who.int/teams/global-tuberculosis-programme/
tb-reports/global-tuberculosis-report-2023/
tb-disease-burden/1-1-tb-incidence
https://en.m.wikipedia.org/wiki/
Southeast_Asia
https://www.annuityadvantage.com/
resources/life-expectancy-tables/
https://www.who.int/teams/
global-tuberculosis-programme/
the-end-tb-strategy
https://www.who.int/publications/
i/item/9789241548908
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC5490523
https://journal.chestnet.org/
article/S0096-0217(16)30299-0/abstract
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC1281640/
https://www.pbs.org/wgbh/
americanexperience/features/
plague-chapter1/
https://www.cambridge.org/core/journals/
medical-history/article/what-tuberculosis-did-
for-modernism-the-influence-of-a-curative
-environment-on-modernist-design-
and-architecture/
https://err.ersjournals.com/content/
31/164/210252
https://jech.bmj.com/
content/68/12/1112
https://www.researchgate.net/
publication/37288971_Association_of_
air_pollutants_and_meteorological_
factors_with_tuberculosis_
a_national_multicenter_
ecological_study_in_China
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC6319124/
journal.chestnet.org/
article/S0096-0217(15)30204-1/abstract
https://www.atsjournals.org/doi/full/
10.1164/rccm.200307-1016OE
https://www.atsjournals.org/doi/full/
10.1164/rccm.200307-1016OE
https://www.sciencedirect.com/topics/
immunology-and-microbiology/lung-gas-exchange
Санаторий Монт-Альто в Пенсильвании, США
Стэннингтон, Великобритания, детский санаторий, 1926 год
Палата в туберкулезном санатории в Воклене, около 1920 г.
https://www.quora.com/Was-fresh-air
-and-lots-of-rest-ever-a-genuinely-effective-
treatment-for-some-tuberculosis-patients
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC3772817/
https://www.atsjournals.org/doi/
full/10.1164/rccm.201311-2043OE
https://www.history.com/news/the-
disease-that-helped-put-colorado-on-the-map
https://globaltb.njms.rutgers.edu/
abouttb/historyoftb.php
https://idpjournal.biomedcentral.com/
articles/10.1186/s40249-023-01107-x
https://www.nature.com/
articles/ja2014108#ref-CR36e
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2813110/
https://www.livescience.com/health/
immune-system/if-you-dont-have-
inflammation-then-youll-die-how-
scientists-are-reprogramming-the-bodys-natural-
superpower
https://journals.plos.org/ploscompbiol/
article?id=10.1371/journal.pcbi.1000778
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2940142/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4895118/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10398605/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC9353143/
https://www.mdpi.com/
1422-0067/24/5/4476
https://www.tandfonline.com/doi/
abs/10.1080/10408398.2020.1850417
https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/17569223/
https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/27012592/
https://www.sciencedirect.com/topics/
biochemistry-genetics-and-molecular-
biology/caspase-3
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC8876821/
https://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1155/2021/5285841
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
books/NBK537121/
https://www.sciencedirect.com/science/
article/abs/pii/S0006291X03018904
Но если ортомолекулярная медицина имеет свои плюсы, то влияние витамина С на туберкулез, скорее всего, переоценено.
Поскольку клинических или эпидемиологических исследований, доказывающих пользу витамина С для лечения туберкулеза, не существует, сторонники витамина С обычно ссылаются на следующую статью 2013 года в известнейшем научном журнале Nature, написанную Катрин Вильхез и др:
«Микобактерии туберкулеза необычайно чувствительны к уничтожению реакцией Фентона, вызванной витамином С... Мы показали, что витамин С, соединение, которое, как известно, запускает реакцию Фентона, стерилизует культуры чувствительных и устойчивых к лекарствам Mycobacterium tuberculosis, возбудителя туберкулеза... Бактерицидная активность витамина С в отношении M. tuberculosis зависит от высокого уровня ионов железа и выработки реактивных форм кислорода и вызывает плейотропный эффект, затрагивающий несколько биологических процессов».
https://www.nature.com/
articles/ncomms2898
Оригинальное местоположение видео находится на Youtube.
Стало ли это прорывом в борьбе с туберкулезом? К сожалению, нет. От исследований в лабораторных условиях до лечения человеческой болезни еще очень и очень далеко.
Помните шумиху о том, что отбеливатель может убить Ковида? Безусловно, это так, в качестве дезинфицирующего средства для поверхностей. И туберкулез можно убить в лабораторной посуде с помощью уксуса или спирта (или отбеливателя, если уж на то пошло) гораздо быстрее, чем с помощью витамина С.
Проблема в том, чтобы доставить убивающие молекулы туда, где находятся бактерии, например в макрофаги в легких, не повредив при этом организм хозяина или даже не убив его (что, безусловно, уничтожает патоген).
Цитата из работы «Витамин C потенцирует уничтожение Mycobacterium tuberculosis препаратами первой линии изониазида и рифампина у мышей», ведущим автором которой она является:
«Ранее мы обнаружили, что высокие концентрации витамина С стерилизуют культуры чувствительных и устойчивых к лекарствам Mycobacterium tuberculosis... In vivo мы показали, что уровень витамина С в сыворотке крови мышей может быть увеличен путем внутрибрюшинного введения витамина С для достижения уровня витамина С, близкого к концентрациям, необходимым для активности in vitro... Поскольку [ингибирующая] доза витамина С в 4 мМ труднодостижима in vivo, мы испытали субингибирующую концентрацию витамина С (1 мМ), добавленного к комбинации INH [изониазид] и RIF [рифампин]. В то время как комбинация INH и RIF стерилизовала культуру M. tuberculosis в течение 3-4 недель, добавление 1 мМ витамина C к этому лечению сократило время стерилизации на 7 дней».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC5826150/
О каком количестве витамина С идет речь? Не о нескольких граммах перорального витамина С, которые может проглотить в день взрослый человек.
«Внутривенные (i.v.) или внутрибрюшинные (i.p.) инъекции... витамина С (1 г/кг массы тела) мышам давали максимальную концентрацию в плазме 15 мМ и 7 мМ соответственно, тогда как добавление витамина С в питьевую воду мышей в дозе 6 г/литр обеспечивало концентрацию в плазме 40 мкМ только через 4 недели. Введение 4,5 г/кг витамина С путем внутривенной инъекции оказалось губительным для мышей, в то время как 3 г/кг переносились хорошо.»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC5826150/
4,5 грамма на килограмм при внутрибрюшинном введении (в брюшную полость) оказались губительными... Для человека весом 70 кг это будет 315 граммов витамина С, введенных в брюшную полость.
У мышей 3 грамма на килограмм переносились хорошо. Для человека весом 70 кг это будет 210 граммов.
И даже такая мегадоза действовала только в сочетании с двумя высокотоксичными препаратами.
Лабораторные исследования действительно могут ввести в заблуждение и стать причиной ложных надежд. Любой пациент, думающий о лечении туберкулеза пероральным приемом витамина С, как это пропагандируют шарлатаны от витаминов, может быть уверен, что это не даст желаемого эффекта.
Туберкулез и железо
У немцев есть для этого слово: «verschlimmbessern».
Оно непереводимо как отдельное слово, но имеет четкое значение: ухудшать что-то, пытаясь сделать это лучше.
И, к сожалению, существует долгая история медицинских методов лечения туберкулеза и других болезней, которые делали людям хуже, а не лучше. Шарлатанство!
Хорошо известно, что туберкулез связан с анемией.
«Многие пациенты с активным ПТБ [туберкулезом легких] имеют низкий Hb [гемоглобин], а анемия является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием при туберкулезе. Согласно анализу некоторых исследований, анемия наблюдается у 61,53% больных туберкулезом. Общая распространенность легкой, умеренной и тяжелой анемии составляет 35,67%, 31,1% и 11,6% соответственно. Кроме того, распространенность анемии хронических заболеваний (ACD) и железодефицитной анемии (IDA) составляет 49,82% и 20,17%, соответственно. Уровень Hb низкий в момент диагностики туберкулеза или во время прогрессирования инфекции».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC9447415/
Многие люди делают поспешные выводы: давайте принимать препараты железа, чтобы решить проблему анемии, и тогда туберкулез исчезнет сам собой.
Но этого не произойдет.
«Как и всем человеческим патогенам, Mtb [Mycobacterium tuberculosis] необходимо железо для роста и вирулентности... Поглощение железа Mtb - сложный процесс, требующий биосинтеза и последующего экспорта сидерофоров Mtb (греч. «переносчики железа»), а затем вымывания железосодержащего железа и импорта железосодержащих сидерофоров в Mtb... Битва за железо между человеческим организмом и бактериями превратилась в сложную игру в кошки-мышки, в которой бактерии разработали сложные пути для кражи железа из белков хозяина, а чтобы обойти это, люди разработали белки для нейтрализации бактериальных путей утилизации железа».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC6568009/
Это менее известная функция иммунной системы - ограничивать доступность железа.
«Учитывая абсолютную потребность в железе практически всех человеческих патогенов, важной стороной врожденной иммунной системы является ограничение доступности железа для вторгшихся микробов в процессе, называемом питательным иммунитетом... Ограничение железа как врожденная иммунная защита...»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC3676888/
Прием добавок железа для облегчения анемии, часто наблюдаемой у больных туберкулезом, вероятно, не является разумной стратегией.
«Повышение уровня Fe в организме хозяина способствует росту Mtb [Mycobacterium tuberculosis] и патогенезу туберкулеза (ТБ), а прием добавок Fe латентно инфицированными, бессимптомными людьми является значительным фактором риска реактивации заболевания.»
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC6722820/
Прием таблеток железа при туберкулезе - типичный случай «verschlimmbessern».
И, возможно, не только железа, но и других минералов.
«Переходные металлы, такие как железо, цинк, марганец и медь, выполняют многочисленные биологические функции как структурные и каталитические кофакторы для белков, и поэтому эти металлы необходимы для жизни. Важность переходных металлов для клеточной физиологии подчеркивается анализом баз данных белков, который показывает, что примерно 30 % всех белков взаимодействуют с металлическими кофакторами. В соответствии со строгими требованиями к металлам в различных клеточных процессах, переходные металлы необходимы для правильной иммунной функции позвоночных. Переходные металлы также важны для микробов-захватчиков, поскольку бактериальные патогены должны получать питательные металлы, чтобы вызвать заболевание. Строгое требование к этим элементам в процессе патогенеза обусловлено их участием в многочисленных процессах, начиная от метаболизма бактерий и заканчивая функцией вспомогательного фактора вирулентности. Позвоночные используют бактериальную потребность в переходных металлах путем секвестрации этих элементов, что называется питательным иммунитетом».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2847644/
Туберкулез и... что это было?
В медицине мелочи иногда могут изменить ход событий.
Когда Игнац Земмельвейс потребовал, чтобы врачи мыли руки, его высмеяли. Он умер в психиатрической лечебнице. Теперь он считается пионером больничной медицины и героем будущих матерей.
Ту Юйоу, китайский фармаколог, получила Нобелевскую премию по физиологии и медицине в 2015 году за открытие противомалярийного препарата артемизинина, добываемого из неприметной травы Artemisia annua. Информацию об этой траве она почерпнула из древних китайских медицинских текстов.
А что, если нечто подобное может произойти и в контексте туберкулеза? И что решение было прямо у нас под носом, но до сих пор оставалось незамеченным.
В мире насчитывается 2 миллиарда человек, инфицированных туберкулезом, но ежегодно заболевают лишь около 10 миллионов (0,5 процента). Есть ли что-то специфическое, присутствующее или отсутствующее в распорядке дня людей, которые переходят от туберкулезной инфекции к туберкулезной болезни?
Может ли эта информация быть полезной при лечении заболевания.
Это всего лишь фантазии... но что было бы, если бы такая мелочь, как питье чая, имела бы огромное значение.
Выяснить это смогли эпидемиологические исследования. И как бы надуманно это ни казалось, ученые из Сингапура действительно изучали этот вопрос. Трезво, не в поисках чуда. Но все же.
«Экспериментальные исследования показали, что полифенолы чая могут подавлять рост Mycobacterium tuberculosis. Однако ни одно проспективное эпидемиологическое исследование не изучало употребление чая и риск развития активного туберкулеза. Мы изучили эту связь в Сингапурском исследовании здоровья китайцев - проспективной популяционной когорте из 63 257 китайцев в возрасте 45-74 лет, набранных в 1993-1998 годах в Сингапуре. Информация о привычном употреблении чая (включая черный и зеленый чай) и кофе собиралась с помощью структурированных анкет. Случайные случаи активного туберкулеза были выявлены путем установления связи с общенациональным регистром туберкулеза до 31 декабря 2014 года. Для оценки связи потребления чая и кофе с риском развития туберкулеза использовалась модель пропорциональной опасности Кокса. В среднем за 16,8 лет наблюдения мы выявили 1249 случаев активного туберкулеза. Употребление черного или зеленого чая ассоциировалось с дозозависимым снижением риска заболевания туберкулезом. По сравнению с теми, кто не пьет чай, коэффициент опасности (HR) ... составил 1,01 у тех, кто пьет чай ежемесячно, 0,84 у тех, кто пьет его еженедельно, и 0,82 у тех, кто пьет его ежедневно. Употребление кофе или кофеина не было значимо связано с риском заболевания туберкулезом.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC5490523/
В этом контексте интересно узнать, как соотносится потребление чая на душу населения в мире со статистикой заболеваемости туберкулезом.
Потребление чая на душу населения
https://en.m.wikipedia.org/wiki/
List_of_countries_by_tea_
consumption_per_capita
Заболеваемость туберкулезом по странам
https://data.worldbank.org/
indicator/SH.TBS.INCD
Эпидемиологические исследования имеют огромное значение для поведения людей. Они надежны и действенны. На основании таких исследований мы можем решить бросить курить, больше заниматься спортом, отказаться от трансжиров, использовать больше оливкового масла при приготовлении пищи... или пить больше чая.
Биохимики могут выяснить, какие процессы позволяют бактериям сохраняться. Это важно и интересно, но на основе биохимических данных трудно выводить схемы лечения, а если и выводишь, то часто ошибаешься. Несколько десятилетий назад пропаганда маргарина (в то время с высоким содержанием трансжиров) как более здоровой альтернативы сливочному маслу основывалась на биохимических теориях, но они были развенчаны эпидемиологическими исследованиями.
Помня об этом, давайте проверим микробиологические и биохимические исследования туберкулеза и чая.
Микобактерии делают макрофаги и подобные им иммунные клетки своей нишей для выживания. Сначала макрофаги обнаруживают и проглатывают микобактерии. Внутри макрофагов бактерии заключены в фагосомы. Если все идет по сценарию, фагосомы сливаются с лизосомами, и бактерии деградируют (убиваются) под действием химического состава лизосом.
Но микобактерии манипулируют фагосомами так, что те не могут слиться с лизосомами, и таким образом бактерии не погибают.
Ученые выяснили, что при этом происходит. Ключевым, по-видимому, является белок оболочки фагосом. Этот белок называется TACO (tryptophan-aspartate containing coat protein). Он синтезируется в макрофагах путем транскрипции определенных генов.
Микобактерии туберкулеза генерируют химические сигналы, которые заставляют макрофаги синтезировать больше TACO, чем обычно. Теперь, если TACO чрезмерно экспрессируется на фагосомах, он препятствует слиянию фагосом с лизосомами, и, таким образом, бактерии не погибают.
Таким образом, задача состоит в том, чтобы подавить синтез TACO в макрофагах, и тогда слияние фагосом с лизосомами пойдет своим чередом и уничтожит бактерии.
Что ж, основной фенол в чае, эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG), по-видимому, может это сделать.
«Лабораторные данные свидетельствуют о том, что эпигаллокатехин-3-галлат (EGCG) в чайных листьях... может подавлять выживание туберкулезной палочки в макрофагах путем ингибирования транскрипции гена TACO (триптофан-аспартат содержащий белок оболочки) в макрофагах».
Туберкулез и чеснок
Чеснок был основным средством традиционного лечения на протяжении веков и даже тысячелетий во всех уголках мира, где он произрастает.
На рубеже XIX и XX веков некоторые западные врачи пробовали использовать чеснок в качестве средства для лечения туберкулеза.
«Примерно на рубеже веков У. К. Минчин, заведующий туберкулезным отделением одной из дублинских больниц, писал, что чеснок обладает поразительной эффективностью в лечении туберкулеза. Его использовали в качестве ингалятора, принимали внутрь, накладывали в виде компрессов и мазей. Примерно в то же время М. В. Макдаффи в Нью-Йорке сравнил чеснок с 55 другими методами лечения туберкулеза и пришел к выводу, что он является самым эффективным». Цитата взята из следующего pdf-файла, доступного в Интернете:
https://journals.asm.org/doi/pdf/
10.1128/aac.27.4.485
Но если санаторно-курортная терапия, хотя и очень дорогая, имела достаточно высокий процент успеха в борьбе с туберкулезом, чтобы в середине XIX века добиться настоящего расцвета, то чеснок, хотя и доступный по цене, так и не смог убедить врачей и пациентов, чтобы он пережил подобный бум.
Чеснок может обладать многочисленными полезными свойствами, но не существует клинических или эпидемиологических исследований, которые бы доказали его эффективность в борьбе с туберкулезом.
Однако есть исследования, в которых влияние чеснока на туберкулез проверялось на лабораторных блюдах и мышах.
«Экстракты чеснока, богатые аллицином и аджоеном, показали заметную антимикобактериальную активность по сравнению со стандартными препаратами».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4090836/
«Мы сообщаем, что экстракт аллицина/чеснока демонстрирует сильные антимикобактериальные реакции in vitro и in vivo против чувствительных к лекарствам, МЛУ и ШЛУ штаммов туберкулеза. Помимо прямого уничтожения, аллицин также индуцировал провоспалительные цитокины в макрофагах. Более того, лечение аллицином/экстрактом чеснока в мышиных моделях инфекции привело к индукции сильного защитного Th1-ответа, что привело к резкому снижению микобактериального бремени. Эти результаты указывают на то, что экстракт аллицина/чеснока обладает как антибактериальной, так и иммуномодулирующей активностью».
https://www.sciencedirect.com/science/
article/abs/pii/S037887411831763X
В приведенной выше цитате упоминается, что «аллицин также индуцирует провоспалительные цитокины в макрофагах».
Провоспалительные цитокины, такие как TNF-альфа (альфа, ответственный за некроз опухоли), пользуются дурной славой, поскольку они усугубляют аутоиммунные заболевания, такие как ревматоидный артрит. Именно поэтому фармацевтическая промышленность разработала ингибиторы TNF... Но провоспалительные цитокины в макрофагах существуют не просто так. Они регулируют уничтожение захваченных бактерий.
И печальный побочный эффект ингибиторов TNF заключается в том, что у пациентов, принимающих их, латентная туберкулезная инфекция может превратиться в активную туберкулезную болезнь.
«Фактор некроза опухоли (TNF) - мощный воспалительный цитокин, играющий важную роль в иммунитете против многочисленных бактериальных инфекций, включая Mycobacterium tuberculosis (Mtb), возбудителя туберкулеза (ТБ) у человека. [Некоторые препараты] являются анти-TNF агентами, используемыми для лечения ряда воспалительных/аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит. Использование некоторых из этих препаратов было связано с реактивацией туберкулеза».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC2940142/
В отличие от других, более простых бактерий, Mycobacterium tuberculosis захватывает макрофаги и делает макрофаги своим основным домом. «Туберкулез и искусство манипулирования макрофагами»
https://academic.oup.com/femspd/
article/76/4/fty037/4970761?
login=false
Ключевым инструментом микобактерий туберкулеза в превращении макрофагов в свою нишу выживания является снижение уровня провоспалительных цитокинов, таких как TNF (фактор некроза опухоли).
«M. tuberculosis может уклоняться от противотуберкулезного (противотуберкулезного) иммунитета, подавляя выработку TNF клетками хозяина через экспрессию специфических микобактериальных компонентов».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC4895118/
Таким образом, если чеснок действительно может препятствовать ингибированию TNF микобактериями туберкулеза, то это растение может играть определенную роль в многосторонней противотуберкулезной программе, но сам по себе чеснок, вероятно, не является волшебным лекарством от туберкулеза.
Туберкулез и плоды дуриана
Чеснок и куркума были широко изучены как средства борьбы с туберкулезом. Дуриан - нет.
Дуриан попал в эту статью благодаря анекдотическому случаю.
Было замечено, что щедрая порция этого фрукта вызывала приступы кашля вскоре после еды у пациента с малозаметной активной формой туберкулеза. Кашель усиливался в течение 10-15 минут, а затем легкие очищались от мокроты в течение нескольких часов. Таким образом, дуриан действовал как отхаркивающее средство.
Но дуриан не просто очищает легкие от слизи. Так уж случилось, что из всех продуктов, потребляемых человеком, дуриан наиболее богат y-глутамилцистеином (y-EC). y-EC является предшественником глутатиона, критической молекулы для иммунной функции клеток. Сам глутатион не так легко всасывается в клетки, а вот его предшественник y-EC - да.
«Скрининг различных образцов растений, включая фрукты, овощи и грибы, показал, что... для y-EC мякоть дуриана показала самый высокий уровень (~6,98 мг/г DW)[DW - сухой вес], за ней следуют папайя и томаты (~0,14-0,12 мг/г DW)».
https://www.sciencedirect.com/science/
article/abs/pii/S0889157524000097
«Наши результаты показали, что y-глутамилцистеин является предпочтительной формой хранения серы в мякоти дуриана...»
https://www.sciencedirect.com/science/
article/abs/pii/S0925521423002946
Y-глутамилцистеин (превращается внутриклеточно в глутатион) - это молекула, которая может быть использована для лечения туберкулеза.
«Глутатион модулирует эффективные изменения в иммунном ответе против туберкулеза... Благодаря этим иммуномодулирующим свойствам GSH [глутатион], согласно гипотезе, может стать частью эффективной вспомогательной терапии при инфекции, вызванной микобактериями туберкулеза (M. tb)».
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/
articles/PMC10216386/
